Barn fikk dobbel dose cellegift

Oslo universitetssykehus (OUS) sikret ikke forsvarlig helsehjelp da et barn med hjernesvulst skulle behandles med cellegiften Lomustine. Slik konkluderer Statens helsetilsyn etter å ha gjennomgått hendelsen.

Barnet fikk dobbel dose med cellegiften under innleggelse ved sykehuset. Medikamentet Lomustine skal gis med en dose hver sjette uke, men i dette tilfellet fikk pasienten samme dosen to ganger på rad.

Travelt
Feilmedisineringen skyldes travelhet i avdelingen, og at legen ble avbrutt i arbeidet med å fylle ut skjemaet for pasienten. Rutiner som vanligvis brukes for å redusere risiko for feil, ble ikke fulgt på grunn av travelheten, går det frem av rapporten. Sykepleieren som hadde ansvaret for å gi medikamentet til pasienten hadde heller ikke tilstrekkelig kompetanse til å oppdage feildoseringen fra legen. Helsepersonellet reagerte også for seint da overdoseringen ble oppdaget.

Slik overdosering kan ha alvorlige konsekvenser for pasientene, men i dette tilfellet forårsaket hendelsen ikke alvorlige konsekvenser, skriver tilsynet i sin rapport.

Nye rutiner
Helsetilsynet påpeker at sykepleiere har et selvstendig ansvar for at de gir medikamenter på forsvarlig måte, selv der ordinasjon fra lege kan være uriktig. Oslo universitetssykehus har opplyst at de har endret rutiner og styrket opplæring for å redusere risikoen for at noe lignende skal skje i fremtiden.