

Barn fikk dobbel dose cellegift
Oslo universitetssykehus brøt loven, konkluderer Statens helsetilsyn.
Hej!
Tack för att du läser Dagens Apotek! Nu har du tagit del av 10 artiklar och för att läsa vidare på Dagensapotek.se, vill vi att du fyller i dina användaruppgifter. Dagens Apotek på webben är helt kostnadsfri att använda.
Fortsatt trevlig läsning!
Har du redan ett konto?
Logga inVill du dessutom prenumerera på tidningen Dagens Medicin? Klicka på knappen för att teckna en prenumeration.

Oslo universitetssykehus (OUS) sikret ikke forsvarlig helsehjelp da et barn med hjernesvulst skulle behandles med cellegiften Lomustine. Slik konkluderer Statens helsetilsyn etter å ha gjennomgått hendelsen.
Barnet fikk dobbel dose med cellegiften under innleggelse ved sykehuset. Medikamentet Lomustine skal gis med en dose hver sjette uke, men i dette tilfellet fikk pasienten samme dosen to ganger på rad.
Travelt
Feilmedisineringen skyldes travelhet i avdelingen, og at legen ble avbrutt i arbeidet med å fylle ut skjemaet for pasienten. Rutiner som vanligvis brukes for å redusere risiko for feil, ble ikke fulgt på grunn av travelheten, går det frem av rapporten. Sykepleieren som hadde ansvaret for å gi medikamentet til pasienten hadde heller ikke tilstrekkelig kompetanse til å oppdage feildoseringen fra legen. Helsepersonellet reagerte også for seint da overdoseringen ble oppdaget.
Slik overdosering kan ha alvorlige konsekvenser for pasientene, men i dette tilfellet forårsaket hendelsen ikke alvorlige konsekvenser, skriver tilsynet i sin rapport.
Nye rutiner
Helsetilsynet påpeker at sykepleiere har et selvstendig ansvar for at de gir medikamenter på forsvarlig måte, selv der ordinasjon fra lege kan være uriktig. Oslo universitetssykehus har opplyst at de har endret rutiner og styrket opplæring for å redusere risikoen for at noe lignende skal skje i fremtiden.
Kommentarer
-
Lege 10.08.2018 13.19.09
Interessant at tilsynet konkluderer med at en for travel arbeidshverdag har vært årsak til ulykken, men OUS sier ingenting om at de har bedret bemanningssituasjonen. Ved for mange samtidighetskonflikter og krav til høyt tempo vil det skje feil, uansett hvilke prosedyrer som foreligger...