Etter prioriteringsmeldingen – hva nå?

Kronikk: Jon Magnussen, professor i helseøkonomi og prodekan ved fakultet for Medisin og helsevitenskap ved NTNU. Ledet arbeidet med NOU 2008:2 (2007) og gruppen som vurderte hvordan alvorlighet skulle innpasses i prioriteringskriteriene (2015).

Ole Frithjof Norheim, professor i medisinsk etikk og vitenskapsteori ved Institutt for global helse og samfunnsmedisin, UiB, adjunct professor ved Harvard T.H. Chan School of Public Health og leder av forskningsgruppen Globale helseprioriteringer. Ledet Prioriteringsutvalget som la frem NOU 2014: 12.

MED BEHANDLINGEN av prioriteringsmeldingen har Stortinget lagt føringer for hvordan fordelingen av knappe ressurser skal skje i fremtidens helsetjeneste. Det er gledelig at Stortinget i alle hovedtrekk sluttet seg til et felles sett av grunnleggende verdier og tydelige kriterier for prioritering.

I denne kronikken diskuterer vi noen av de implikasjonene Stortingsmeldingen vil få for helsetjenesten, og peker på noen områder som fremdeles vil være utfordrende.

Først; prioritering av, eller prioritering i, helsetjenesten?

HVOR STÅR VI? Det er en kontinuerlig diskusjon om størrelsen på den samlede bevilgningen til helsetjenesten. Den handler om skattenivå og om avveiinger mellom ulike offentlige oppgaver. Diskusjonen kan belyses både ved å sammenligne Norge med andre land, og gjennom bruk av samfunnsøkonomiske analyser. Det er behov for samfunnsøkonomiske analyser i helsesektoren som i andre sektorer, men spørsmålet «hvor mye skal vi bruke på helsetjenester», kan i siste instans bare besvares politisk. Og – i vår samanheng – økte ressurser til helsetjenesten gjør ikke diskusjonen om prioritering innen tjenesten mindre relevant.

Hvor står vi så etter prioriteringsmeldingen? Det er etablert tre tydelige kriterier, nytte, ressurser og alvorlighet. Alle har fått sin definisjon, det er beskrevet hvordan de skal operasjonaliseres og det er beskrevet hvordan de skal benyttes henholdsvis på klinisk nivå og ved vurdering av innføring av nye medikamenter eller metoder. Fornuftig er det også at medikamenter som tildeles gjennom såkalt individuell refusjon, skal gjøres gjenstand for samme vurderinger i forhold til nytte, ressurser og alvorlighet.

Samtidig er det fremdeles utfordringer, både av praktisk og av prinsipiell art. Vi vil peke på noen.

PROFESJONENES ANSVAR. Når både nytte- og alvorlighetskriteriet gis en tekstlig og en operasjonell utforming, er det i erkjennelsen av at prioritering i den kliniske hverdagen skjer i en annen ramme enn beslutninger om innføring av nye metoder og nye legemidler. Dette krever at profesjonene aktivt arbeider med prioriteringsspørsmål – og når frem til en felles forståelse for hvordan kriteriene skal forstås og praktiseres i den kliniske hverdagen. Her vil prioriteringsveilederne og økt satsing på nasjonale kliniske retningslinjer spille en vesentlig rolle, men de eliminerer ikke behovet for skjønn.

Faglige fora hvor prioritering åpent diskuteres, kan bidra til bedre skjønnsutøvelse. Gode prioriteringer innebærer konsistens over tid, på tvers av fag og mellom ulike behandlingssteder.

Det påhviler profesjonene et ansvar både for å nå frem til en felles forståelse for hva kriteriene innebærer – og sikre at de praktiseres så likt som mulig.

TRANSPARENS OG ÅPENHET. Et viktig tema er om legemiddelpriser inngitt i offentlige anbud skal være tilgjengelig for offentligheten eller ikke. Fra et forhandlingsperspektiv er ikke nødvendigvis åpenhet strategisk klokt, og dette synspunktet er blitt dagens politikk.

I et prioriteringsperspektiv er åpenhet et utvilsomt gode. I situasjoner der det settes grenser for pasienters tilgang til behandling, er informasjon om beslutningsgrunnlaget viktig. Hemmelige priser på legemidler vil komplisere disse prosessene, og fremstår som et demokratisk problem. Dersom berørte parter eller andre er uenige i beslutningen, vil hemmelig pris gjøre det vanskeligere å etterprøve avgjørelser som er tatt, fordi man da ikke har mulighet for innsyn i bakgrunnen for beslutningen. Klageretten kan dermed også uthules.

Når prisen holdes hemmelig, kan heller ikke andre parter, eksempelvis pasientforeninger, sammenligne kostnads-/nyttevurderinger av ulike medikamenter. Dette gjør kritisk debatt nærmest umulig. Økt samarbeid og koordinering av prisforhandlinger i hele Europa blir derfor svært viktig.

USIKKERHET OG SKJØNN. Både Norheim-utvalget og Magnussen-gruppen foreslo øvre grenseverdier for hva samfunnet skulle være villig til å betale for nye medikamenter og metoder. Begge var eksplisitte på at disse verdiene ikke var absolutte. Blant annet ble verdighet, og andre hensyn og gevinster som er vanskelig å måle, trukket frem som faktorer som kunne gjøre at man valgte å overskride de foreslåtte grensene.

I meldingen valgte man ikke å gå videre med øvre grenser, men overlot vurderingene til Statens legemiddelverk (SLV) og Beslutningsforum. Det er argumenter både for og imot eksplisitte verdier. Vi mener nok fremdeles at en eller annen form av en prioriteringstrapp både vil bidra til å tydeliggjøre de avveiinger som foretas, og innebære en ansvarliggjøring av det politiske, snarere enn det administrative, nivået. Vi gjentar også gjerne at det anslaget på alternativkostnad som nå legges til grunn (275.000 kr/gode leveår) bør gjøres til gjenstand for en kvalitetsvurdering.

FINANSIERING – OG PRIORITERING. Stortinget har nå vedtatt kriterier for prioritering, men den norske modellen for finansiering av spesialisthelsetjenesten er uendret. Samtidig er det klart at finansieringssystemet gjennom de insentivene det gir, påvirker ressursfordelingen både i den kliniske hverdagen og i vurdering av pasientgrupper opp mot hverandre.

Sammen med kriteriene for prioritering er finansieringssystemet en av de viktigste rammebetingelsene for mye av den faktiske prioriteringen som skjer i den kliniske hverdagen. Vi er av den oppfatning at prioritering bør skje gjennom tydelige kriterier, og ikke gjennom økonomiske insentiver. Dermed blir det viktig å utforme finansieringssystemet slik at det ikke gir faktiske prioriteringer på tvers av de aksepterte kriteriene. Vi har nå hatt innsatsstyrt finansiering (ISF) i spesialisthelsetjenesten i 20 år, og en vurdering av hvordan systemet virker, er på sin plass.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 08/2017