De aller eldste får svarteper

Kronikk: Hans Flaatten, professor ved Universitetet i Bergen og overlege ved Intensiv/KSK, Haukeland universitetssjukehus

MODERNE INTENSIVMEDISIN startet under de store polioepidemiene på begynnelsen av 1950 tallet, og konseptet spredte seg raskt. Få hadde den gangen sett for seg en utvikling hvor intensivavdelinger i dag har opptil 20 prosent av pasientene > 80 år gamle. Men har virkelig de over 80 en helsegevinst i å få intensivbehandling?

Med utviklingen i helsetilbudet har mange medisinske prosedyrer som tidligere var forbeholdt de få, og unge, blitt betydelig utvidet. På 1980-tallet var hjertekirurgi et typisk eksempel. Det var strenge aldersgrenser for behandling. I dag er det ikke uvanlig at selv 90-åringer kan få et slikt tilbud. Når det er nødvendig, er det nærliggende å tilby intensivbehandling i forløpet av slike prosedyrer.

ELDREBØLGEN. Befolkningen eldes, og utviklingen går fort. Prognoser fra Statistisk Sentralbyrå viser at det i 2040 vil være dobbelt så mange personer over 80 år som i dag; og de vil utgjøre 7,4 prosent av befolkningen. Da har vel helsevesenet begynt å forberede seg på denne «tsunamien»? Lite tyder på det. Allerede i dag bruker eldre pasienter en stor del av sykehussengene, og lite tyder på at behovet i denne gruppen blir mindre.

Selv om det er velmente forsøk på å gi behandling utenfor sykehus, vil det fortsatt være slik at de med alvorlig sykdom, skade eller behov for kirurgiske inngrep, må behandles i sykehus, ikke minst gjelder det de eldre. Det er da av interesse at Norge reduserer antallet sykehussenger, og i dag er vi under gjennomsnittet i Europa for antallet senger/innbyggere.

SÅRBARHETEN. En utvikling hos eldre er en reduksjon i det vi kaller «vitale funksjoner»; lunge-, hjerte-, nyre- og hjernefunksjoner.

Dette kan gi økt sårbarhet (frailty), selv uten kronisk sykdom. En liten ekstra belastning kan føre til svikt i de vitale funksjoner. Intensivmedisin dreier seg om å holde liv i pasienten inntil man har kontroll på utløsende årsaker, eksempelvis en infeksjon, og gi kroppen tid til selvheling. Til dette bruker vi respirator (pustemaskin), apparat som erstatter nyrefunksjon (dialyse/filtrasjon) og i økende grad mekanisk støtte til en sviktende sirkulasjon (pumper, hjerte/lungemaskin mm).

LIVSKVALITETEN. Sammen med behandling av utløsende årsaker har dette ført til at sykehusoverlevelse etter intensivbehandling er på 75–80 prosent, ifølge Norsk Intensivregister. Dessverre er ikke resultatet blant dem over 80 år like gode. 50 prosent er døde etter ett år, selvsagt med variasjoner i diagnoser – og hvor «robust» den eldre er før hendelsen.

En ting er overlevelse, noe annet er livskvalitet. Mange av de eldre som overlever, opp mot 50 prosent; har en betydelig redusert livskvalitet etter kritisk sykdom. Dette er dårligere enn hos yngre overlevere.

Hva som med en viss grad av sikkerhet predikerer overlevelse og livskvalitet, vet vi for lite om i dag.

TAPEREN. Skal vi gi intensivbehandling til eldre? En fransk studie har vist at eldre – over 80 år – som burde ha hatt intensivbehandling, men ikke fikk dette, hadde en like god – eller dårlig –overlevelse som dem som fikk intensivbehandling. De fant med andre ord ingen «survival benefit» av intensivbehandling.

Som alltid er det mange forhold ved en slik studie som kan kritiseres. En ny studie fra Norge viser at eldre som fikk intensivbehandling, hadde bedre overlevelse enn dem som ble bedømt å være «for dårlige»; men ikke sammenlignet med dem som var «for friske».

Ingen av de to gruppene ble gitt intensivbehandling. En slik vurdering, eller «triage», før start av intensivbehandling, er vanlig av hensyn til pasientene, men i økende grad også av kapasitetshensyn. Vi har allerede i dag for få intensivsenger til å gi et slikt tilbud til alle som burde ha det, og da kan lett de aller eldste bli en «tapende» part.

HVOR ER GERIATEREN? Dessverre er geriatere like få som de eldre er mange, og et stort sykehus som Haukeland universitetsjukehus har verken egen geriatrisk avdeling eller egne geriatere. Å ta med geriater i behandlingen, har vist seg verdifullt, også etter kirurgi. Om dette også gjelder eldre overlevere etter akutt kritisk sykdom, vet vi ikke, men det er grunn til å tro det. Dessverre venter ingen forskningsmidler på å finansiere slike studier – vi har forsøkt.

Hvor går Norge? Det er vanskelig å spå, men det ser ikke lyst ut. Vi har få intensivsenger i Norge, og vi er uten en plan for hvor mange senger vi trenger i dag – eller de neste 30 årene. Til tross for innspill fra fagmiljøet finnes det heller ingen nasjonale retningslinjer for intensivmedisin.

Uten slike planer blir det vanskelig å lage en nasjonal strategi for hvordan vi best skal bruke intensivmedisinske ressurser, ikke minst med tanke på den kommende eldrebølgen. Uten en slik strategi er jeg redd jeg vet hvem som vil sitte med svarteper.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 03/2017