Ventetidene må bli kortere – nå!

Kronikk: Per Arne Holman, kvalitetssjef ved Lovisenberg Diakonale Sykehus og Ph.D.-kandidat ved UiO
Henning Øien, forsker ved Nova og UiO

ALLE POLITISKE partier ønsker å si at akkurat deres politikk fører til økt behandlingstakt og kortere ventelister i helsetjenesten. Det er derfor fristende for partier i posisjon å innføre tiltak og utøve betydelig styringspress som kan få ned ventetidene raskt. Helst innen fire år. I opposisjon hevdes det at resultatene ikke er så gode likevel.

Historien gjentar seg. I 2012 skrøt helseminister Jonas Gahr Støre (Ap) av ventetider ned mot 65 dager for en typisk pasient. Dette viste seg ikke å stemme. Riksrevisjonen avslørte at mange sykehus hadde manipulert statistikken og at den reelle ventetiden var en måned lengre. Høyre beskyldte Ap for å skjønnmale virkeligheten (NRK 28.11.12).

Nå er rollene byttet. Med nye venteliste- og fristbruddordninger har slagordet blitt «kortere ventetid med Høyre». Helseminister Bent Høie skryter av 42.000 færre pasienter i helsekø. Dette er sannsynligvis for godt til å være sant. Den 26. mai i år skrev Per Arne Holman og Marit Halvorsen en kronikk i Dagens Medisin (10/2016) om at reelle ventetider er lengre enn de rapporterte. Ap beskylder Høyre for å skjønnmale virkeligheten (NRK 2.6.2016).

MANIPULERING. Det bør ikke komme som en overraskelse at mål- og resultatstyring (MRS) har negative bivirkninger. Forskningen, erfaringer fra Norge og andre land, tilsier at slike effekter har kommet som forventet.

Ventetidsgarantier og straff for fristbrudd er et eksempel på MRS. Forskning viser at slike tiltak sannsynligvis fører til lavere ventetider. Behandlere blir motivert til å redusere ventetider for å unngå straff og negativ oppmerksomhet.

Forskningen kommer også med en advarsel: MRS fører til flere utilsiktede og uheldige bivirkninger. Ensidig fokus på det som måles setter andre hensyn i skyggen, reduserer indre motivasjon og øker risiko for resultatmanipulering. Det finnes flere eksempler fra helsevesenet.

TERRORSTYRING. Tidlig på 2000-tallet erklærte britiske Labour «krig mot helsekøer». Metoden var mer penger og klare mål: Maksimalt 48 timer for fastlegekonsultasjon, maks fire timer i sykehusenes akuttavdeling og maks seks måneder til planlagte innleggelser. Sykehusenes måloppnåelse ble offentliggjort, «naming and shaming». De kunne få fra null til tre stjerner, ikke ulikt smilefjesforslaget til Arbeiderpartiet i DM 7.10.16. Ledere ved sykehus med dårligst resultater fikk sparken, populært kalt «terrorstyring».

Gwyn Bevan ved London School of Economics har forsket på effektene av MRS i det engelske helsesystemet. Ventetidene i England, etter innføring av ventetidsmål og terrorstyring, falt dramatisk sammenlignet med de andre landene i Storbritannia. Andelen av pasienter som ventet i lengre tid enn fire timer i sykehusenes akuttavdeling, falt fra 23 til fem prosent på to år. Ventende i over tolv måneder frem til innleggelse falt fra 50.000 til nesten ingen på tre år.

KREATIVITET. Bevan fant også klare bevis for kreativ måloppnåelse. Revisjonsselskaper mistenkte at ventetider som lå rett over målene, ble korrigert slik at målet ble nådd. Pasienter måtte vente i ambulansene utenfor akuttmottakene for at ventetid på legetilsyn ikke skulle overstige fire timer. Fastleger lot ikke sine pasienter bestille legetimer som var mer enn 48 timer fremover i tid. Hele 30 prosent av pasientene rapportere dette i en engelsk undersøkelse av primærlegeordningen i 2005.

Kreativ bokføring er også en måte å oppfylle ventelistemålene på. Vårdgarantien i Sverige førte til at mange behandlere endret registreringsrutiner. Ett eksempel kom frem i SVT (16.5.2008), hvor legesenteret med lengst ventetider forklarte: «Det beror på att vi valde att inte manipulera resultatet».

Innføringen av MRS i Australia økte forekomsten av pasienter kodet som «ikke behandlingsklar». De ble fjernet fra den offisielle ventelisten. CNN avslørte at Phoenix Veterans Health Administration i USA hadde flyttet mer enn 1400 syke pasienter fra den offisielle ventelisten til en intern venteliste for å nå ventelistekravet.

OBJEKTIVE MÅL. Kan man oppnå store helsepolitiske mål raskt uten vridningseffekter? Neppe. Før man innfører nye mål, må man alltid vurdere potensielle bivirkninger og få på plass kontrollmekanismer. Det kan være målinger av vridningseffekter, revisjon og tilsyn som kontrollerer sannhetsgehalten i statistikken. Det er derfor bra at Helsedirektoratet har fått dette oppdraget fra statsråd Bent Høie, og at Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst RHF er engasjert. Det kunne ha kommet tidligere, for eksempel som oppdrag fra Støre i 2012.

Vi burde benytte objektive mål på ventetider. Et objektivt mål på ventetider ville være tid til første kontakt presentert sammen med tid til prosedyre, tid til kontrollundersøkelse og forsinkelser. I tillegg må det være mulig å nå målene med de ressurser som er stilt til disposisjon.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 18/2016