Nyheter for deg som jobber i helsevesenet

 
  • DM Pharma
  • Abonnere
  • Annonsere
  • Kontakt oss
  • Nyhetsbrev
  • RSS
  • Facebook
  • Twitter
  • Ledig jobb
  • Logg inn

BPD-verdien er hentet fra eSnurra og Terminhjulet respektivt, 95% konfidensintervall fra Papageorghiou, A.T et al. (2014). –  Lancet, 384(9946), 869-879. (GRAFIKK: Per Corneliussen)

BPD-verdien er hentet fra eSnurra og Terminhjulet respektivt, 95% konfidensintervall fra Papageorghiou, A.T et al. (2014). – Lancet, 384(9946), 869-879. (GRAFIKK: Per Corneliussen)

Helsedirektoratet overkjører nasjonale faglige veiledere

Vårt gynekologiske miljø nedlegger betydelig innsats i å utarbeide vel funderte faglige veiledere, som helsemyndighetene ignorerer og overkjører. Av hensyn til pasientsikkerheten er dette svært demotiverende.

Annons:

Jone Trovik, overlege ved Haukeland universitetssjukehus og leder for Norsk Gynekologisk Forening
Rolf Kirschner, leder for kvalitetsutvalget i NGF
Pål Øian, redaktør, Veileder for fødselshjelp
Anne Flem Jacobsen, redaktør, Veileder for fødselshjelp
Jørg Kessler, redaktør, Veileder for fødselshjelp

NORSK GYNEKOLOGISK forening er en fagmedisinsk forening som representerer norske gynekologer (som arbeider med fødselshjelp og kvinnesykdommer). Vår forening var den første spesialforening som i 1995 laget felles faglige veiledere. Veileder i fødselshjelp ble da retningsgivende for alle landets gynekologer. Disse ble fulgt opp av tilsvarende Veileder for generell gynekologi og Veileder for gynekologisk kreft. Dette er et stort dugnadsarbeid, der hver av de tre veilederne har en overordnet redaksjonskomite. Hvert underkapittel har medforfattere som er spesielt kvalifisert i emnet, og samtidig representative både for ulike deler av landet, type sykehus (lokal- eller regionssykehus) samt spesialistpraksis utenfor sykehus.

Som ledd i prosessen avholdes nasjonale samlinger; spesifikke veilederseminar samt at ulike kapitler/tema diskuteres i våre nasjonale gynekologmøter. Veilederne blir jevnlig oppdatert og da blir på nytt aktuell forskning gjennomgått, det vil si kunnskapsbasert (Evidence based).

GRUNDIG PROSESS. Prosessen er grundig, vi tilstreber å lage veiledninger som er faglig solide evidensbaserte og som alle landets gynekologer kan stå inne for. Vi opplever nettopp det; at veilederne brukes når man skal se hvilken behandling som anbefales for ulike tilstander, og når hvert enkelt sykehus/helseforetak lager sine lokalt tilpassede rutiner. Det er regnet som god medisin å følge veilederanbefalinger, og forventes at det begrunnes der man velger avvikende behandling. Slik sett er behandlingen i faget blitt harmonisert i løpet av disse 20 årene.

Ultralyd i svangerskap for å anslå svangerskapsalder, vurdere vekst og forventet nedkomsttidspunkt (termin), er selvfølgelig behandlet i Veileder for fødselshjelp, som sist ble omfattende oppdatert våren 2014. Der beskrives aldersbestemmelsesmetoder med synkende grad av sikkerhet fra

1) kjent befruktningstidspunkt (som ved IVF/prøverørsbefruktning),

2) ultralyd før 12 uker (variasjon +4dager),

3) ultralyd rundt 16.-19. uke (variasjon ¬+7d), her har vi to ultralydmålesystemer i Norge som benyttes: eSnurra og Terminhjulet. Disse skiller seg på maksimum én dag i aldersbestemmelse på dette tidspunkt (se figur),

4) regnet fra siste menstruasjons første dag (Naegele).

OVERKJØRING. Det har over tid pågått en diskusjon i forhold til provosert abort og grensen for hvor sent i svangerskap dette kunne innvilges i abortnemd. Etter høring og debatt ble dette presisert til å gjelde utgang av svangerskapsuke 21 (21 uker +6 dager). Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) rettet så i september 2013 en henvendelse til Helsedirektoratet (Hdir) og ba dem om å vurdere det til enhver tid mest presise og forskningsbaserte verktøy, «for å beregne svangerskapets varighet».

Helsedirektoratet sendte så et brev i oktober 2014, der man anbefaler at alle landets gynekologer utelukkende skal benytte en spesifikk ultralydmetodikk (eSnurra), utført i 16-19. uke. Dette er bestemt uten noen forutgående kontakt med Norsk Gynekologisk Forening eller personene som har vært redaktører for Veileder i fødselshjelp. Verken de aktuelle forfattere av ultralydkapittelet eller Fagråd for svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg er kontaktet. I et møte med Hdir i november 2014 fikk vi ikke fremlagt dokumentasjon på hvilket grunnlag direktoratet hadde fattet et slikt vedtak – eller hvilke eksperter som hadde vært medvirkende/kontaktet. Det ble ikke vist til noen nye metodevurderinger som ikke allerede var kjent på tidspunktet da Veileder for fødselshjelp ble revidert våren 2014.

BETYDNINGSLØS FORSKJELL. Fortsatt vil NGF hevde at den beste metodevurderingen er å benytte tilgjengelig data i rekkefølgen 1-4, som påvist ovenfor, for å fastslå svangerskapslengde. Vi minner om at for tiden har 50–70 prosent av gravide allerede vært hos gynekolog i tidlig svangerskap – innen 12. uke – og da vil den ultralydmålingen som er utført, være det sikreste mål på svangerskapsvarighet.

På tidspunkt for rutineultralyd i uke 16–19 viser eSnurra og Terminhjulet liten forskjell i datering (0.88 dag) når en måler hodemålet biparietal diameter (BPD). Denne forskjellen er helt betydningsløs, gitt den underliggende biologiske variasjonen, nemlig at foster med samme alder faktisk kan ha ulikt ultralydmål. Det henvises til artikkelens illustrasjon.

Når man skal avgjøre om et foster er mer enn 21 uker, det vil si at abort ikke kan innvilges, kan det altså være en spredning i BPD på fra 51–60mm. Dersom fosteret dessuten har misdannelser som kan påvirke hodefasong, magemål og andre deler av skjelettet som også benyttes ved ultralyddateringen, vil ultralydkurvene være enda mer usikre med hensyn til aldersdatering.

BIOLOGISK VARIASJON. Den biologiske variasjonen det er tatt høyde for i abortforskriftene, der man angir en øvre BPD-grense på 26mm som normalt, ville bety svangerskapsuke 13+3 for å bestemme at svangerskapsavbrudd må til nemndbehandling. NGF vil derfor presisere at det er viktigere å bli enige om hva slags biologisk variasjon en skal ta høyde for, det vil si maksimum hode- eller lårbensmål som kan aksepteres som anslag for at fosteret er <22uker, enn om en benytter eSnurra eller Terminhjulet.

Et annet moment er at det viktigste ved ultralyddatering, er å ha et sikrest mulig startpunkt for å følge fostervekst, særlig hvis det tilkommer problemer senere i svangerskapet. Terminhjulets vekstkurver er publisert og blitt vurdert og anerkjent eksternt, mens slike publikasjoner ikke finnes for eSnurra. Dette har direktoratet ikke tatt hensyn til.

HVA MED PASIENTEN? Det fokuseres mye på pasientsikkerhet og at en må sikre det ved å ha gode rutiner som følges. Vi opplever at vårt gynekologiske miljø nedlegger betydelig innsats i å lage våre faglige veiledere som våre helsemyndigheter ignorerer og overkjører. En slik prosess overfor velfunderte faglige veiledere er svært demotiverende nettopp med hensyn til pasientsikkerhet. En risikerer at det blir vanskeligere å få gjennomført slikt arbeid i fremtiden, noe våre pasienter ikke er tjent med.

Hvis helsemyndighetene skal oppnå legitimitet og gjennomslagskraft i fagmiljøene, vil vi foreslå at slike beslutninger fattes etter en åpen og transparent prosess i samarbeid med faglige krefter, i dette tilfellet innen Norsk Gynekologisk Forening. Nasjonalt sett er dette det nærmeste et «akademi» i faget, som gjerne vil bistå med å sikre brukermedvirkning, bred faglig representasjon og en bredt gjennomført høring. NGF anbefaler derfor fortsatt medlemmene om å forholde seg til «Veileder i Fødselshjelp», og følge denne i forhold til aldersbestemmelse.

Oppgitte interessekonflikter:
Jørg Kessler tilhører forskningsmiljøet som utviklet Terminhjulet. Ingen oppgitte interessekonflikter for de andre forfatterne.


Kronikk og debatt, Dagens Medisin 03/2015

Relaterte saker

Kommentarer

Nyheter fra startsiden

Organdonasjons-striden

Nyhetsbrev

Vil du abonnere på vårt nyhetsbrev?

Klikk her!