Fikk femdobbel dose smertestillende
En ansatt ved Sykehuset Østfold ga en pasient femdobbel dose av et sterkt smertestillende medikament.
Denne artikkelen er mer enn fem år gammel.
Feildoseringen av medikamentet skjedde på grunn av forveksling av «mg» og «ml». En pasient skulle ha 15 mg av et sterkt smertestillende medikament. 15 mg tilsvarer 3 ml.
Men ved en feiltagelse ble det i stedet gitt 15 ml av medikamentet, rapporterer Sykehuset Østfold i en såkalt 3-3 melding om uønskede hendelser på egen nettside.
- Alvorlig legemiddelhåndteringsfeil
Forvekslingen er potensielt alvorlig, men i dette tilfellet fikk det ikke følger for pasienten. Da feilen ble oppdaget ble det ikke satt i gang tiltak ettersom pasienten var våken og uten komplikasjoner. Feilmedisineringen ble heller ikke dokumentert i pasientjournalen.
Pasientsikkerhetsutvalget i Sykehuset Østfold (PSU) anser hendelser som en «alvorlig legemiddelhåndteringsfeil» som kunne fått alvorlige konsekvenser for pasienten.
Gjennomgang
PSU påpeker at medarbeidere må ha en bevisst holdning til at legemiddelhåndtering krever høy grad av aktsomhet, og at denne type feil kun kan unngås dersom den enkelte medarbeider utfører sitt arbeid varsomt og nøyaktig. Det er en lederoppgave å bygge en kultur som understøtter dette, skriver PSU.
Sykehuset opplyser at hendelsen er gjennomgått i avdelingen for å forebygge at slike hendelser skjer igjen.
