Landskap med motorsager

Christian Grimsgaard, overlege ved håndseksjonen på ortpedisk avdeling og tillitsvalgt ved OUS
METODEVALG læres tidlig. Et lite barn tegner på en skitten bil med en finger. Hvis bilen er ren, kan en liten stein gjøre nytte. Ulike problemer finner løsning med ulik tilnærming - også for foresatte. Tilbakemelding varierer avhengig av anvendt redskap. Enkelte vil betrakte en tegning med stein som såpass uegnet at en skarp korreks anses begrunnet. Andre vil velge en pedagogisk tilnærming, utlegge konsekvensene for bilen og barnet, og dernest trøste, «så så, lille venn». Begge veier kan være farbare, litt avhengig av barnet.
Gjennom hele livet møter vi situasjoner som avkrever metodevalg. Motorsag er et effektivt og kraftfullt redskap, men likevel helt uegnet til å klippe plenen. Vi klør ikke sjefen bak øret, selv om bikkja hjemme setter pris på kos. Disse metodevalgene treffer vi daglig.
Som for språk kan valg av metode definere virkelighet, og derved også maktfordeling. Å klø noen bak øret, eller klappe en opprørt medarbeider på skulderen med et «så så, lille venn», har implikasjoner for roller og makt. Denne type atferd kan oppleves forstyrrende, en sublim maktutøvelse. Som egentlig følger av metodevalget, du behandles som et barn. Men det er ikke alltid så lett i stridens hete å sette fingeren på hva det er som skurrer.
STATLIG ØKONOMISTYRING. Det er etter hvert åpenbart for alle at det skurrer i offentlig sektor. I litt ulik grad og på ulikt vis, men egentlig over det hele. Kan det ha med metodevalg å gjøre? Og i så fall en felles metode?
Svaret ligger ikke helt i dagen, men kan finnes ved å følge pengene. I offentlig sektor til det mektige Finansdepartementet: Stoltenberg 1-regjeringen lanserte i 2000 sitt store politiske prosjekt, modernisering av velferdsstaten. Begrunnelsen var manglende fremtidig bærekraft. Prosjektet var inspirert av New Labours politikk, og den tverrpolitiske enigheten var så stor at prosjektet fortsatte uhindret av regjeringsskiftet i 2001. I 2003 ble «Regelverk for statlig økonomistyring» vedtatt. Her gis Finansdepartementet adgang til å gi nærmere bestemmelser. Kort tid etter ble «Senter for statlig økonomistyring» etablert, under nettopp Finansdepartementet.
Senteret har gradvis antatt en mer normativ rolle, og byttet i 2011 navn til Direktorat for statlig økonomistyring (DFØ). I dag gir direktoratet instruks til alle departementer og underliggende virksomhet om hvilket styringsprinsipp som skal anvendes, altså valg av metode. Her har det skjedd en aldri så liten glidning. For selv om direktoratet strengt tatt skulle beskjeftige seg med det som nærmest er revisorvirksomhet, har de utvidet mandatet til å gjelde hele virksomhetsstyringen. Ikke helt uventet har direktoratet valgt en tilnærming som ligger økonomene nær: «Mål- og resultatstyring er det grunnleggende styringsprinsipp i statlige virksomheter».
MODELLEN. I korte trekk er metoden som følger; etablering av en fremtidsvisjon og overordnede mål, fra denne utarbeides målsettinger og måleparametere. Dernest måles det, og resultatet danner grunnlag for læring. Elementene finner sin didaktiske orden i det såkalte styringshjulet. Syklus er heldigvis på ett år, for det samsvarer med et budsjettår. Ifølge DFØ kan metoden, i motsetning til motorsag, anvendes til alt; viltforvaltning, helsestell, finans og fengsel. Dette er i realiteten hovedelementet i den varslede moderniseringen av velferdsstaten.
DFØ gir selv eksempler på hvordan dette skal utøves innen ulike sektorer. For Oslo Fengsel er visjonen «Trygghet og mangfold for alle». Under «Virksomhetside» anføres det at «Varetekts- og gjengangerinnsatte er Oslo Fengsels primære målgrupper», og hovedmålet er «Samarbeid om høy kvalitet i straffegjennomføringen (brukere)». Kriminalomsorgens sentrale forvaltning (departementet) har så fastsatt styringskriteriene; «antall produserte fengselsdøgn» og «antall brudd på 24 timers regelen».
KRITERIER UTEN MENING. Dette er gjenkjennbart for oss i helsesektoren. Visjoner som kan synes unyttige, og styringskriterier som ikke gir mening. Et eksempel er bestilling av et visst produksjonsvolum (DRG) i den enkelte avdeling. Den egentlige bestilling oppstår jo ved at pasienter trenger behandling, men metoden forutsetter at målet skal defineres fra toppen. Blant de mange uhensiktsmessige utslag av denne logikken er avdelinger som iverksetter kostbar og unødig behandling for å nå en målsetting uten selvstendig mening.
Et grelt eksempel er oppfordring til økende bruk av tracheostomi (åpning gjennom huden inn til strupen), som gir god uttelling i DRG systemet. Vi er i god gang med å sage plenen, jordspruten står.
Det finnes naturligvis ikke empiri som støtter opp under at det er hensiktsmessig å applisere en universell metode, og særlig ikke mål- og resultatstyring, på en kompleks og sammensatt virkelighet. Men fordi metoden selv setter målene defineres også suksesskriteriene. Metoden beviser seg selv; «antallet polikliniske konsultasjoner har aldri vært høyere».
REVISORENS MAKT. Svakhetene er imidlertid åpenbare, og metoden forlates i økende grad også i den industrielle virksomheten den først ble utviklet for på 1950-tallet. Den innbakte logikken kan ved første øyekast oppfattes som simpel, til og med naiv, eller harmløs. Det er en farlig misforståelse.
Metodens popularitet har nemlig sammenheng med en fullstendig re-distribusjon av makt. I rendyrket form gis revisorene all makt. Selv de øvrige departementene ligger under for denne maktovertakelsen som følger av Finansdepartementets definisjonsmakt; jeg bestemmer målene, og måler deg.
Med sentralisering av makten følger noen problemer: Bestillerne i departement eller underliggende virksomhet besitter ikke nødvendig kunnskap til å fylle denne nyvunne maktposisjonen. Hva skal de bestille? Hvilke produksjons- og kvalitetsmål er relevante og nyttige?
Dette finner sin løsning ved å etablere egen kompetanse, i Undervisningsdirektoratet, Kriminalomsorgens sentrale forvaltning - eller vårt eget Kunnskapssenter. Dette suppleres med omfattende bruk av eksterne konsulenter. Fellesnevneren for denne kunnskapsproduksjonen er at den utarbeides av ansatte som i hovedsak er avskåret fra praktisk erfaring innen eget presumptive kompetanseområde. Og ellers at de opptrer lojalt overfor bestiller og metoden.
MOTORSAGAS MAKT. Men det er også behov for andre tilpassinger. De regionale helseforetakene (RHF-ene) kan ses som rene produksjonsenheter. Styring av ansatte (innsatsfaktorer) i produksjonen avkrever en profesjonell håndtering gjennom HR-faget. Tidligere tiders personalkonsulenter oppnevnes til dirigenter. Resultat fra «produksjonen» skal innhentes, anordnes og analyseres, i vår sektor ved RHF, Helsedirektorat, pasientregister og Helseøkonomiforvaltningen (Helfo). Det er også avgjørende å bidra til en vellykket fremstilling og skjule eventuelle svakheter. Løsningen er esende PR-avdelinger. Etter sigende arbeider det nå om lag 2000 ansatte i staten - utelukkende i kommunikasjon.
Hele denne forfeilede tilnærmingen, som ellers har et komisk skjær over seg, har noen ganske forstyrrende konsekvenser. Styringen fungerer dårlig, og ressursene som Stortinget avsatte til fangen, eleven eller pasienten, tørker ut på veien. Ressursinnsatsen dreies, og manglene tildekkes. Mål- og resultatstyring er for store deler av offentlig sektor ganske enkelt et metodevalg som gir et dyrt og dårlig tjenestetilbud. De langsiktige konsekvensene er enda dystrere, for metoden har uoverskuelige negative effekter på de nå så avmektige utøverne av den egentlige virksomhet.
Det finnes ganske enkelt ingen gode grunner til å videreføre dette gigant-eksperimentet, til det vet vi allerede for mye. Men motorsaga er vanskelig å legge fra seg, og makt avgis ikke uten kamp.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 10/2014