HPV-testing: Usikkerhet og verdivalg

Ivar Sønbø Kristiansen, overlege og professor ved Avdeling for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo
Sveinung Wergeland Sørbye, overlege og spesialist i patologi, Universitetssykehuset i Nord-Norge
ANNE ESKILD pekte i Dagens Medisin (19/2013) på etiske utfordringer ved innføring av HPV-testing i primærscreening mot livmorhalskreft. I Dagens Medisin (2/2014) går Ole Erik Iversen til motangrep væpnet med sterke ord («fanden på veggen»), én nobelpristaker og 5000 artikler i Pubmed.
Meningsutvekslingen representerer et klassisk eksempel på de verdikonflikter nesten all screening medfører; helsegevinster for en liten pasientgruppe på bekostning av flertallet som påføres ulemper. HPV-testing reiser dessuten spørsmålet om kvinnen har en etisk forpliktelse til å informere partnere dersom hun er smittet med et kreftfremkallende virus som HPV.
INFORMASJON. I likhet med Iversen støtter vi forslaget om å prøve ut HPV-testing i Norge, men bare dersom forsøket er REK-godkjent og kvinnene er informert om at de deltar i en eksperimentell studie. Alle involverte må få tallmessig informasjon om HPV-testingens positive og negative konsekvenser.
Iversen tror at dagens screeningprogram med 3000 årlige koniseringer forhindrer «opp mot 1000 nye tilfeller av cervixcancer per år», mens våre analyser tyder på 200–450. Innføring av HPV-testing for hele landet kan trolig redusere antallet krefttilfeller fra dagens 300 til 285–290 per år.
OVERVURDERT RISIKO? En årlig reduksjon på 10–15 krefttilfeller må ses i forhold til de øvrige konsekvenser av HPV-testing. Anslagsvis åtte prosent av alle kvinner i alderen 34–69 år vil være HPV-positive, mens 2,9 prosent har unormal celleprøve med dagens ordning. Antallet kvinner med indikasjon for kolposkopi/biopsi kan komme til å øke fra 4300 til 8300, antallet koniseringer fra 1600 til 2400. Helsetjenestens kostnader vil reduseres med cirka 14 millioner kroner på grunn av et redusert antall screeningprøver når screeningintervallet økes fra tre år til fem år.
Trolig føler mange kvinner en lettelse ved at de har negative tester. Imidlertid er det grunn til å tro at screeningprogrammet får kvinner til å overvurdere risikoen for livmorhalskreft. Negative screeningtester gir med andre ord lettelse fra en bekymring som programmet selv har skapt.
USIKKERT. Under henvisning til en metaanalyse (Ronco 2013) synes Iversen å tro at HPV-testing reduserer forekomsten av livmorhalskreft med 60–70 prosent. Studien viste imidlertid 40 prosent reduksjon. Resultatene gir dessuten mistanke om bias i måling av endepunkter, og effekten kan muligens være enda mindre enn 40 prosent.
Dersom dagens screeningprogram med celleprøve hvert tredje år blir erstattet av HPV-test hvert femte år, er det usikkert om det vil bli målbar reduksjon i antall tilfeller av kreft.
VANSKELIG. Iversen har rett i at en omfattende forskning på HPV-relatert sykdom gir grunnlag for å teste ut HPV-testing i primærscreening, og vi tviler ikke på hans gode intensjoner. Screening for livmorhalskreft vil imidlertid fortsette å være preget av usikkerhet og vanskelige verdivurderinger.
Verken nobelpriser, Pubmed-publikasjoner eller sterke ord fjerner denne usikkerheten – eller vanskelige verdivurderinger.
Oppgitte interessekonflikter:
Ivar Sønbø Kristiansen har mottatt foredragshonorar fra en HPV-test-produsent.
Sveinung Wergeland Sørbye har fått dekket reise og overnatting fra to HPV-test-produsenter.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 04/2014