40 fikk blod som kunne inneholdt smitte

Kunnskapssenteret viser i en fersk rapport at det skjer uønskede hendelser i alle prosesser i blodoverføringstjenesten. De fleste feilene avdekkes før pasienten får blodet.

I 40 tilfeller i 2012 rakk imidlertid pasienten å få blodoverføringen før feilen ble avdekket.

- I disse tilfellene var det oftest i utvelgelsen av blodgivere feilen oppsto, sier Øystein Flesland, seksjonsleder ved Kunnskapssenteret.

Glemmer å opplyse om sykdom
Dette kan skje hvis blodgiveren glemmer å opplyse om at han har oppholdt seg i malariastrøk, at han har vært syk, eller om atferd som innebærer fare for smitte.

Dersom feilen blir oppdaget senere, for eksempel når blodgiveren skal gi blod på nytt, meldes dette som et avvik.

- Blodet blir da testet på nytt, og i disse tilfellene var det ikke noe galt med blodoverføringen. Men i verste fall kunne disse tilfellene ført til at pasienten fikk overført blod som inneholdt smitte, sier Flesland.

Oppdages oftest
Han påpeker at de aller fleste tilfeller av feil blir oppdaget.

- Blodbankene har svært gode kontrollsystemer, og er opptatt av kvalitet, sier han.

- Hva kan gjøres for å unngå de feilene som skjer?

- Bedre kontroll med datasystemene vil være nyttig, det er ikke alltid at de er like gode som vi forventer. Dessuten er det svært viktig med opplæring av de som skal godkjenne blodgiverne, det er ikke alltid lett å stille de riktige tilleggsspørsmålene, sier Flesland.

Kunne vært unngått
Han påpeker også at blodgiverne ikke alltid forstår hvilke opplysninger som er viktige å gi.

- Ut fra vår rapport mener vi at noen av tilfellene kunne vært unngått med bedre spørreskjema og bedre intervjuteknikker, sier Flesland. Les rapporten på Kunnskapssenterets sider.

Han mener også at regelverket som ligger til grunn for å velge ut blodgivere er komplisert.

- Reglene kunne vært forenklet, slik at det ble lettere for både intervjuere og blodgivere å forstå innholdet i dem, mener han.

Må lære av feilene
Christine Torsvik Steinsvåg, overlege ved blodbankene ved Sørlandet sykehus, mener en nullvisjon for feil i blodbankene er lite sannsynlig, men at det er rom for forbedring.

- Det er mennesker som jobber med dette, og dermed kan feil skje. Men det som er viktig, er å gjøre årsaksanalyser, og lære av både egne og andres feil, sier Steinsvåg. Hun har også en bistilling i Hemovigilansgruppen, som jobber for bedre kvalitet når det gjelder blodoverføringer.

Alvorlig
- Hvor alvorlig er det at 40 blodoverføringer ikke tilfredsstilte kravene?

- Dette er like alvorlig som om det hadde ført til alvorlige følger for pasientene, selv om det gikk bra i disse tilfellene. Derfor må vi lære av det som har skjedd. Jeg tror faktisk det er lettere å lære av disse hendelsene, siden det gikk bra, og ingen trenger å føle skyld overfor pasienten, sier Steinsvåg.

91 uønskede hendelser
I 2012 meldte helsepersonell fra om om 91 uønskede hendelser knyttet til blodoverføring. I 40 av dem ble det transfundert blod som ikke oppfylte kravene, 26 av disse tilfellene gjaldt feil i blodgiverutvelgelsen.

14 meldinger gjaldt feilmerking ved prøvetaking, disse feilene ble oppdaget på grunn av at det alltid tas to forskjellige blodprøver av pasientene, som sammenlignes og som skal vise samme resultat før blodet kan brukes. 12 meldinger gjaldt feil ved analyse av blodprøver.