Gjør ingenting etter sykehusdød

De fleste meldingene om unaturlige dødsfall kom fra Ahus og Oslo universitetssykehus (OUS).
Ingen tiltak
Det er som en del av den løpende områdeovervåkingen av spesialisthelsetjenesten at assisterende fylkeslege Grethe Hoddevik har systematisert og analysert meldinger om unaturlig dødsfall mellom 2008 og 2012.

Meldingsmaterialet kommer fra spesialisthelsetjenesten i Oslo og Akershus.
Hoddevik har fulgt utvalgte parametere fra år til år, og hun har gransket de totalt 434 meldingene fra sykehusene om en uønsket hendelse som medførte død.
De fire vanligste årsakene til dødsfallene var kjent men sjelden komplikasjon, forsinket behandling, organisasjonsvansker og rutinesvikt.
 I nær halvparten av dødsfallene - 213 av 434 - mente man at det var unødvendig å sette i gang tiltak.
Foruten det vanligste tiltaket «ingen tiltak», var følgende tiltak vanligst: melder mente det var uaktuelt, gjennomgang av rutiner og opplæring.
Tiltakene styrket bemanning og kapasitetsøkning hadde stigende tendenser fra 2008 og til 2011. Men dette er tiltak som er foreslått -  men ikke gjennomført.
Det var særlig mange meldinger om unaturlige dødsfall i 2009 – året da sykehusene i Oslo og Akershus fusjonerte.
Organisering
I 41 av de 434 meldingene ble organisering angitt som medvirkende årsak til døden. I 2009 var det også flest slike meldinger.
Les også: Oslo universitetssykehus: - Vi har mer å hente på læring
Hendelsen ved disse dødsfallene var oftest påført skade:
– Det vil si at noe ikke hadde gått etter planen i behandlingen og dermed gitt en skade som helt eller delvis med-førte død, sier Hoddevik.
Forsinket behandling
Antallet meldinger om unaturlig dødsfall på grunn av komplikasjoner til prosedyre, forsinket behandling, og oversett diagnose, har økt etter 2008.
Videre er dødsfall der melder har angitt forsinket behandling som årsak, firedoblet etter 2008.
Omlegging i spesialisthelsetjenesten
– Hva kan forklare disse store endringene?
– Vi vet egentlig ikke. Det kan være et sterkere fokus på å melde, men vi vet at det har vært en kolossal omlegging i spesialisthelsetjenesten i Oslo og Akershus de siste årene, den største noensinne. For eksempel på Ahus; der man brøt med tradisjonell sykehusdrift da de flyttet inn i nytt bygg høsten 2008, sier Hoddevik.
Les også: Tillitsvalgte: - En noe defensiv holdning
– Få meldinger fra OUS
– På OUS ble avdelinger plutselig splittet slik at man måtte kjøre fra sted til sted da de omorganiserte i 2009 og 2010. Det er sammenfall i tid med disse omleggingene, men vi har ikke gjennomført årsakssammenheng-vurderinger og kan ikke angi om omorganiseringene er sannsynlig årsak til funnene våre, sier hun.
Ifølge Hoddevik er antallet meldinger fra OUS disse årene svært få, sett i forhold til hvor mange pasienter de behandler.
– Er det mørketall her?
– Det er helt sikkert. Det har blant annet med meldekultur å gjøre. Det kan være mange årsaker til at uønskede hendelser og dødsfall ikke blir meldt til tilsynsmyndigheten. Alle som har vært på et sykehus, vet at det tar tid å melde. Har du dårlig tid, så gjør du det ikke. Da prioriterer du heller pasientbehandling, og godt er det, sier Hoddevik.
– Nå er meldeordningene lagt om, men i årene 2008 – 2012 ble meldinger silt før de kom til oss, og det var ikke nødvendigvis alle alvorlige meldinger som kom frem til oss.
Analysen Hoddevik har foretatt, er en del av undersøkelsen som totalt er gjort på 770 meldinger om unaturlige dødsfall i den samme perioden.
Les også: Uforklarlige dødsfall blant ikke-etnisk norske barn
Materialet inkluderer i tillegg til de 434 meldingene, også 336 dødsfall der den døde er obdusert, de fleste rettsmedisinsk.
– Vi har analysert obduksjonsmaterialet på samme måte som meldingene, og de to materialene viser i store trekk funn i overensstemmelse med hverandre.