Vi må eksperimentere mer

Hans Olav Melberg, førsteamanuensis, Institutt for helse og samfunn, Avdeling for helseledelse og helseøkonomi Universitetet i Oslo
I revidert nasjonalbudsjett er det foreslått å bevilge 110 millioner til en forskningsstudie på legemiddelet ipilimumab for å «finne ut hvilke pasienter med føflekkreft som kan ha nytte av medisinen». Tidligere budsjett har fremhevet at «111 prosjekter over hele landet får totalt 73 millioner kroner til samhandling i helsevesenet.»
STORE INNVENDINGER. Begge deler representerer en investering i økt kunnskap, men de illustrerer også en viktig og uheldig forskjell. Når det gjelder legemidler er det første instinktet å utføre store forsøk og man aksepterer at disse kan være svært kostbare. Den samme tilnærmingen synes ikke å være like sterk når det gjelder andre endringer. Denne kronikken har derfor et enkelt argument: På samme måte som man i medisin bruker eksperimenter for å finne ut hva som virker, bør man i politikk også hente mer kunnskap fra systematiske eksperimenter.
Argumentets enkelthet vil kanskje fremkalle en viss undring om forfatterens naivitet:
Tror han det er mulig å regne seg frem til svaret i politiske spørsmål? Er det noe nytt i argumentet bortsett fra det selvfølgelige om at god politikk bør være basert på et best mulig kunnskapsgrunnlag?
Kjenner ikke forfatteren begrensningene som ligger i eksperimenter?
RETORIKK. Den første innvendingen er mest lettvinn retorikk. Politikk er selvfølgelig ikke fysikk. Det handler om verdier og man kan ikke regne seg frem til alle svar. Men politikk handler ikke bare om verdier. Svært ofte går uenigheten på hva som virker. De fleste er enige om at vi ønsker lav arbeidsledighet, gode helsetjenester, lavt sykefravær, og lite forurensning.
Det man er uenig om er hvordan man best oppnår disse målene: Vil redusert sykelønn redusere sykefraværet? Vil servering av mat på skolen føre til bedre læring og helse? Vil høyere egenandeler føre til færre legebesøk og dårligere helse?
PRØVEFORSØK. Noen vil sikkert også si at dette ikke er noe nytt. Utfører man ikke allerede en mengde forsøk og kunnskapsoppsummeringer? For eksempel kan man på Helsedepartementet sider lese at «I året som har gått har 115 ulike samhandlingsprosjekter fra nord til sør fått støtte fra regjeringen.» I forbindelse med disse vil det vil bli gjennomført evalueringer og skrevet rapporter, oppsummeringer og tilbakemeldinger. Hva er da problemet?
Det er rett at man gjør mye bra allerede, men et problem med de mange prøveforsøkene er at man kan lære mye mer dersom man i forkant utformet forsøkene på en måte som gjør at man skaper mest mulig kunnskap. Pilotforsøk der deltagerne selv velger hvem som skal være med har en tendens til å gi misvisende resultat. Det er ofte entusiastiske kommuner og personer som velger å bli med, og de resultatene man da får kan man vanskelig generalisere til hvordan tiltaket vil virke i en hverdagssituasjon i andre kommuner.
TILTAK. Det første skrittet er like enkelt som det er viktig: Man må ha nysgjerrighet nok til å ville vite mer og fantasi nok til å tenke at eksperimenter er mulig.
Et godt eksempel på dette er en studie fra Oregon i USA der man så på i hvor stor grad tilgang til legetjenester påvirket helsen. Man var nysgjerrig nok til å stille spørsmålet og dermed risikere at svaret ikke nødvendigvis var at mer av alt var bra. Når man hadde muligheten til å gi flere fattige tilgang til offentlig helseforsikring, ble dette gjort ved loddtrekning. De som fikk helseforsikring hadde betydelig bedre tilgang til lege og sykehus og i gjennomsnitt brukte de over 30 prosent mer av disse tjenestene enn de som ikke hadde forsikring.
I hvor stor grad førte den økte bruken av helsetjenester til bedre helse?  Man oppdaget mer diabetes blant de som fikk forsikring og de hadde redusert risiko for depresjon, men det var små forskjeller i blodtrykk, kolesterolnivå og andre objektive helseindikatorer. Økonomisk var det imidlertid en stor forskjell. Å få forsikring halverte sjansen for å måtte låne penger for å betale for behandling.  I Norge er ikke offentlig forsikring det mest brennbare politiske spørsmålet, men kunnskapen om i hvor stor grad økning i helsetilbudet fører til forbedringer i helsen er viktig også for oss.
ØKT KOMPETANSE. I tillegg til vilje til å eksperimentere, er det viktig å fortsette å bygge opp den kompetansen som finnes i Norge på området. Dette inkluderer kompetanse på begrensninger i eksperimenter og hvordan disse best kan reduseres. Norge har et fortrinn sammenlignet med mange andre land fordi vi har svært gode nasjonale helseregistre som kan brukes til å se på effekten av ulike endringer i ulike kommuner.  Vi har derfor muligheten til å være et foregangsland når det gjelder å prøve ut nye ordninger. Ved i større grad å vurdere ny politikk på samme måte som man vurderer nye legemidler, kan man utnytte dette potensialet.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 11/2013