Flere private tjenester - fortsatt offentlig finansiering

Jan Abel Olsen, professor i helseøkonomi ved Universitetet i Tromsø og visiting professor ved Monash University, Melbourne
Les også: Slik svarer Høie helseøkonomene

HØYRE HAR EN politisk ideologi som i større grad enn Arbeiderpartiets vektlegger individets valgfrihet og private løsninger.  Dette gjelder også for helsepolitikken. På partiets hjemmeside kan man lese: «Høyre vil gi pasientene mer makt og økt valgfrihet» og «Den enkelte eldre og pleietrengende skal selv få velge hvem som best innfrir sine behov - på det offentliges regning».
Det kan sikkert være gode politiske grunner for slike formuleringer. Velgerne ønsker jo det beste for sin syke mor, og helst uten at arven dermed reduseres.
Her vil jeg være opptatt av noen overordnede faglige spørsmål i tilknytning til valgfrihet og privat helsetjenestetilbud: Er valgfrihet for helsetjenester like opplagt som vårt ønske om valgfrihet for vanlige konsumgoder? Er økt innslag av private tilbydere en fordel? Videre, gitt at det offentlige skal plukke opp regningene, vil en dreiing mot større valgfrihet og privat tjenestetilbud skape et større press på vårt samlede helsebudsjett?
VALGFRIHETEN. Helsetjenester er ikke som vanlige konsumgoder, der godene gir nytte direkte. En meget sentral tese i helseøkonomifaget stammer fra amerikaneren Michael Grossman (1972): Folk etterspør helse, ikke helsetjenester. Helsetjenester har ingen nytte i seg selv, men en avledet nytte gjennom hvor mye helseforbedring de gir.
Problemet for individet/pasienten blir da at vi ikke har tilstrekkelig kunnskap om den antatte sammenhengen mellom helsetjenester og helse. Det hersker en asymmetrisk informasjon mellom pasient og tilbyder. Vi ønsker derfor en perfekt agent som velger i tråd med hva som er best for oss.
Ut ifra dette tror jeg ikke pasienter nødvendigvis ønsker så mye egen valgfrihet. Gi dem i stedet tilgang til «forbrukerhjelp» fra velinformerte fagfolk som har oppdatert kunnskap om relevante kvalitetsindikatorer og om ulike behandlingsalternativers dokumenterte effekt! Selvsagt må ikke disse hjelperne, og tjenestetilbyderne for øvrig, ha økonomisk motivasjon for sine råd. Pasienter er sårbare, og helseforsikringskunder er lettlurte. Begge grupper bør beskyttes.
PRIVATE LØSNINGER. Høyre ønsker at «private og ideelt drevne sykehus og klinikker skal kunne utføre flere oppgaver på vegne av den offentlige helsetjenesten». Her berøres en viktig distinksjon i privatiseringsdebatten; mellom å privatisere finansieringen, det vil si mindre skattefinansiering, versus privatisering av tjenestetilbudet.
Offentlig finansiering er nødvendig for å sikre lik tilgang for like behov uavhengig av betalingsevne. I den grad Høyre har en annen ideologi enn Arbeiderpartiet, dreier det seg altså om en større tro på private tilbydere av helsetjenester. Dette mener jeg i utgangspunktet er et spørsmål om kostnadseffektivitet: Dersom private tilbydere kan levere en gitt mengde helsetjenester billigere og/eller bedre, vil det være til fordel for pasientene og/eller skattebetalerne. Om private tilbydere gjør dette, er selvsagt et empirisk spørsmål.
Jeg er mer urolig for at private tilbydere lettere kan lede til overbehandling. Behovet for en bestemt behandling vil nemlig ofte variere, fra pasienter som har stor nytte - til dem med stadig svakere indikasjon med tilsvarende stadig mindre nytte. Så lenge tjenestene er gratis for brukerne, og regningen kan sendes til staten, vil inntektsmotiverte tilbydere ha en økonomisk interesse av økt aktivitet. Dette gir assosiasjoner til den svenske filmkomedien «Slipp fangene fri, det er vår»: Slipp helsetilbyderne fri, det er valgår!
DRAGKAMP. Uansett hvor mange tabloide oppslag som kommer om pasienter som ikke får behandling, og om hvor lange køene er, må enhver regjering holde seg innenfor rammene av et vedtatt totalt helsebudsjett.
Presset på dette budsjettet kan møtes på prinsipielt to forskjellige måter: Tiltak som begrenser etterspørselen - og tiltak som begrenser tilbudet.
Høyres forslag uttrykker det motsatte: Partiet vil gi økt makt og valgfrihet på etterspørsels-
siden, samtidig som de vil slippe til flere tilbydere. Det er all grunn til å spå dragkamp mellom helseministeren og finansministeren i en Høyre-dominert regjering.
FORTSATT OFFENTLIG FINANSIERING. Tiltak som begrenser etterspørselen, kan enten være økte egenandeler for ikke-prioriterte tjenester, eller bedre informasjon omkring tjenester med svak dokumentert effekt.
Jeg mener Høyre fortjener honnør for å ville følge opp Lønning-utvalgets anbefaling av differensierte egenandeler. I tillegg burde pasientene beskyttes mot feilinformasjon. Selv om en helsetjeneste er gratis, er det jo ingen grunn til å konsumere noe som ikke har dokumentert effekt på egen helse.
Å begrense det offentlig finansierte tilbudet, dreier seg om politisk mot til å si nei. Her er det viktig å minne om de to prinsipielle grunner for et offentlig finansiert helsevesen; forsikring og omfordeling. Den typen helsetjenester der vi som individer ikke har eget forsikringsmotiv, og vi som borgere heller ikke vil bidra til andres bruk av, bør det offentlige ikke finansiere.
RÅD TIL MINISTEREN. Jeg har tre faglige råd til helse- og omsorgsministeren - uansett politisk parti:
1. Legg enda større vekt på å dokumentere effekt av nye og eksisterende behandlinger - innfør meningsfulle kvalitetsindikatorer og kvalitetsregistre som måler endring i pasienters helse! Problemet med nye behandlinger er heller at effektene er lave enn at kostnadene er høye.
2. Tjenestetilbudet kan effektiviseres gjennom å lære av de beste, også utenlandske! Nye organisasjonsmodeller kan vise seg viktigere enn nye eierskapsmodeller for å øke produktiviteten i sykehusavdelinger og primærhelsetjenesten. Husk å ha de ansatte med i organisatoriske endringsprosesser!
3. Vær varsom med finansielle insentiver, inkludert såkalt «pay for performance»! Helsepersonell har faglig stolthet og kan reagere bedre på ikke-finansielle insentiver. Deres oppmerksomhet bør heller dreie seg om hvor mye en behandling kan forbedre pasientenes helse enn om refusjonen/stykkprisen overstiger kostnaden. n
Ingen oppgitte interessekonflikter

Dagens Medisin 08/2013