Hevder overlevelsestallene ikke er reelle

Kunnskapssenteret offentliggjorde 4. februar nye overlevelsestall for sykehus, helseforetak og regionale helseforetak ved hjerteinfarkt, hjerneslag og hoftebrudd. De største forskjellene mellom sykehusene finnes ved hjerteinfarkt og varierer fra rundt 80 og 91,7 prosent.

Ifølge Kunnskapssenterets rapport er to sykehus signifikant bedre enn gjennomsnittet – Haugesund og Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) – og to sykehus signifikant dårligere enn snittet – Gjøvik og Harstad.

At Harstad havner på overlevelsesbunnen, skyldes registrereringen, ikke den faglige kvaliteten, ifølge avdelingsoverlegene ved de to nordnorske sykehusene.

Gjøvik-direktøren, på sin side, vil gå nærmere inn i Kunnskapssenterets tall før han uttaler seg om årsaken til bunnplasseringen, mens Helse Fonna-direktøren tror Haugesund kommer godt ut på grunn av pasientseleksjonen.

– Skyldes journalteknisk organisering
– Jeg tror dette skyldes den journaltekniske organiseringen vi har. Det er nemlig slik at pasienter som legges inn med åpenbare infarkt i Harstad, blir registrert som innlagt her ved hjertemedisinsk avdeling ved UNN. Det må vi ta på vår kappe, sier avdelingsoverlege og avdelingsleder Pål M. Tande til Dagens Medisin.

– Hvorfor er det slik?

– Journalsystemet vårt er ikke konstruert for vår klinikkstruktur. For å ha en samlet oversikt over alle infarktene, blir de registrert her i Tromsø. Harstad sitter dermed igjen med de dårligste og eldste pasientene med tilleggssykdommer.

Registrert få infarkter i Harstad
Pål M. Tande mener at dette bekreftes av Kunnskapssenterets tall, som viser at det er registrert få infarkter i Harstad.

– Når disse tallene så blir sendt til Norsk pasientregister, kan vi få slike utslag som vi ser i Harstad. Det er ingen ting faglig sett som tilsier at Harstad skal komme så dårlig ut. Sykehuset har en god avdeling med dyktige kardiologer som har et tett samarbeid med oss her i Tromsø.

– Betyr dette at deres gode overlevelsestall er kunstig høye?

– Nei, grunnen til at vi kommer så godt ut skyldes den gode prehospitale akuttkjeden, lokalsykehus som raskt videresender infarktpasienter som trenger utblokking til vår avdeling – som er blant de fremste på dette området i landet, svarer Pål Tande.

Avdelingsoverlege Per Christian Valle ved medisinsk avdeling ved UNN Harstad sier seg enig med sin kollega i Tromsø at dette er et registreringsproblem og ikke uttrykk for en reell forskjell.

– Vi har tatt forbehold
Seksjonsleder og statistiker Jon Helgeland i Kunnskapssenteret er en av forfatterne bak rapporten.

– Hva har du å si til at tallene for Harstad ikke er reelle?

– I vår rapport har vi tatt to forbehold: At datakvaliteten er et uttrykk for den virkelige situasjonen og at seleksjonen av pasienter mellom sykehus kan gi et feil bilde av overlevelsen ved det enkelte sykehus. Vi vil derfor ha et møte med Universitetssykehuset Nord-Norge om tallmaterialet, og er det noe feil, vil vi gjøre noe med det.

– UNN hevder at Harstad-materialet inneholder få infarkter. Er ikke det en indikasjon på at den lave overlevelsen kan være feil?

– Det er en formodning, og vi har ikke hatt tid til å se på det ennå. Vi har fått dataene fra Norsk pasientregister, og vi har i stor grad godtatt at de har kvalitetssikret dataene.

Helgeland sier at erfaring fra utlandet tilsier at når man starter slike kvalitetssikringsindikatorer, vil sykehus kode ulikt i begynnelsen – men oppmerksomheten det medfører vil gjøre at de de koder mer likt etter hvert. Så dette er ikke uventet, sier Jon Helgeland.

– Vi blir sittende igjen med de sykeste pasientene
Til Dagens Medisin sier avdelingsoverlege Per Christian Valle at den viktigste grunnen til at Harstad kommer dårlig ut er at alle hjerteinfarkt, der invasiv behandling er mulig, tilrådelig og forventet nyttig, raskest mulig blir overflyttet til Tromsø som har dette tilbudet. Han gjør et poeng av at disse pasientene representerer de «friskeste» infarktpasientene.

– De har dermed også høyest overlevelse. Dette gjelder ikke minst de med svært små infarkter, de såkalte NSTEMI-infarktene. Oppholdet registreres da på avdelingen i Tromsø, mens de multisyke pasientene som ikke forventes å tåle slik behandling, og som følgelig også har høyest dødelighet, blir registrert på medisinsk avdeling i Harstad. Jo flere vi sender til Tromsø til PCI-behandling, desto sykere blir den gruppen av infarktpasienter som vi sitter igjen med her, poengterer avdelingsoverlegen.

Spør om alle har alle fulgt DRG-kriteriene
Valle sier at et annet moment er at avdelingen i Harstad har fulgt kriteriene for registrering av infarkttyper svært nøye i diagnosesettingen. Han påpeker at DRG-koden I21 er myntet på akutt infarkt, men at den også innbefatter tidligere infarkt dersom det er gått mer enn fire uker siden det forrige.

– Dette tror vi kanskje kan være årsak til feilregistreringer ved andre sykehus, som kan ha registrert pasienter med tidligere infarkter som I22 – og ikke I21, uavhengig av tid fra tidligere infarkt. Ved gjentatte infarkter vil nok total dødelighet forventes å være høyere av mange årsaker, mener han.

Avdelingsoverlegen trekker også frem at de tre sykehusene som utgjør UNN har felles journalsystem.

– Måten vi har valgt å registrere pasientenes faglige tilhørighet på, kan muligens også gi rom for at slike registreringer kan bli svært gale når man ikke dukker ned i mekanismene bak dem, sier Valle.

– Tar dette med det største alvor
Sykehuset Innlandet, divisjon Gjøvik, havner på overlevelsesbunnen sammen med Harstad. Divisjonsdirektør Rolf Kulstad, som leder Sykehuset Innlandets divisjon på Gjøvik, sier til Dagens Medisin at sykehuset tar Kunnskapssenterets nye tall med det største alvor.

– Hvordan forklarer du at sykehuset er på den norske overlevelsesbunnen ved hjerteinfarkt?

– Det blir feil å spekulere i det nå, det viktigste vi kan gjøre er å gå nærmere inn i materialet.

– Hvordan da?

– Vi vil studere journalene til infarktpasientene og se nærmere på behandlingsforløp for å avklare om det er noe ved vår praksis som vi må endre. Vi følger nasjonale retningslinjer for infarktbehandling, men det kan likevel bli aktuelt å kontakte andre fagmiljøer for å se om vi har noe å lære. Allerede neste uke vil vi dessuten ha et møte med Kunnskapssenteret for å gå gjennom resultatene, sier divisjonsdirektøren.

– Kan skyldes pasientseleksjon
Sykehuset i Haugesund er, sammen med UNN, på den norske overlevelsestoppen ved hjerteinfarkt.

– Hvordan forklarer du det?

– Det kan blant annet skyldes seleksjon av hvilke pasienter vi behandler, ettersom pasientutvalget kan påvirke resultatet. I Haugesund driver vi for eksempel ikke med invasiv behandling, men sender pasienter som trenger utblokking av kransarterier til Stavanger eller Bergen – men det kan også skyldes at vi har arbeidet målrettet over flere år med å tilrettelegge gode pasientforløp for hjertepasienter, sier administrerende direktør Olav Klausen i Helse Fonna til Dagens Medisin.

Trekker frem akuttkjeden
Avdelingsleder Pål M. Tande mener at grunnen til at UNN Tromsø kommer godt ut i denne rapporten skyldes at Helse Nord har en veldig god akuttkjede og et dynamisk fagmiljø.

– I hele kjeden har vi fagfolk som aldri blir fornøyd, og som setter sin ære i at vi skal ha et best mulig tilbud. Her på UNN får vi tidlig overført pasienter fra de andre lokalsykehusene. De siste ti årene har vi hatt en veldig god prehospital tjeneste, der hjerteinfarktpasienter får trombolyse og EKG av ambulansepersonellet hjemme eller under transport, svarer Pål Tande.

Han understreker at UNN er i godt norsk selskap:

– Den norske infarktbehandlingen er blant den fremste i verden, så i denne rapporten snakker vi tross alt om små forskjeller totalt sett.