Fortsatt høyrisikopasienter til kateterklaffintervensjoner

Transcatheter aortic valve implantation (Tavi) er kateterbasert klaffeimplantasjon. Ved hjelp av røntgen og ultralyd føres kateteret til hjertet via blodårene, med inngang fra lysken eller brystveggen. I Norge foretas cirka 150-200 kateterklaffintervensjoner i år, mens det utføres cirka 1400 åpne hjerteklaffoperasjoner.
Et nytt metodevarsel fra Kunnskapssenteret på Tavi ved aortastenose konstaterer at dokumentasjonen er sparsom, og at noen av studiene har lav til middels kvalitet.
Hovedfunnene er at nøye utvalgte pasienter som ikke vil tåle en åpen operasjon, kan ha bedre overlevelse og livskvalitet etter kateterbasert hjerteklaffimplantasjon, sammenlignet med ikke-kirurgisk behandling. For pasienter som kan gjennomgå åpen operasjon, gir det ingen helsegevinst å velge kateterbasert hjerteklaffimplantasjon.
Har kommet lengre
Dette er også i tråd med hva overlege Terje K. Steigen ved Kardiologisk avdeling på Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) erfarer. Han kjenner metodevarselet godt.
- Men vi vet at vi nå har kommet noe lengre enn rapporten viser. Rapporten legger vekt på randomiserte studier, og de som er publisert, ble foretatt da metoden var ganske ny og erfaringen begrenset. Utstyret blir stadig bedre og mindre dimensjoner gir mindre komplikasjoner. Det pågår registerstudier i Tyskland og Europa som ikke er vektlagt i Kunnskapssenterets rapport, sier Steigen.
Han legger til at det pågår flere randomiserte studier som vil bli publisert om to-tre år. Likevel tror han at indikasjon for Tavi vil være den samme også om noen år.
- Jeg tror fortsatt dette blir forbeholdt høyrisikopasienter som ikke er egnet for åpen operasjon. Individuell vurdering er viktig: Det er ikke alder alene som avgjør, men generell mental og fysisk helse og utsikter til bedring. Og det er vanskelig på forhånd å si hvem som får komplikasjoner, sier Steigen.
NRK viste Tavi
Denne uken viste NRK, for første gang på norsk tv, to klaffoperasjoner i sin helhet, en åpen og en Tavi. Begge operasjonene ble utført ved Oslo universitetssykehus (OUS). En av OUS-legene som var med, var thoraxkirurg og overlege Kjell Arne Rein. Han er entusiastisk i forhold til Tavi, men likevel nøktern og sier det er en svakhet at behandlingsformen ikke er godt dokumentert.
- Det finnes få, gode randomiserte studier. Jeg er redd noen vil si jeg heller salt i såret, men vi må skynde oss langsomt. Vi må også løse de problemene som er spesielle for Tavi, som høyere risiko for hjerneslag, lekkasje utenfor klaffen, ledningsforstyrrelser og større behov for pacemaker etterpå. Det er heller ikke optimale undersøkelsesmetoder for å bestemme nøyaktig hvor stor klaffen skal være. Ved åpen operasjon måler vi bare, mens det er mer utfordrende ved Tavi. Foreløpig er Tavi et alternativ til utvalgte pasienter som ikke kan opereres - og blir da et supplement til medikamentell behandling, men er god behandling for disse, sier Rein til Dagens Medisin.
Legene må henvise
Kunnskapssenteret viser til anslag på at 30-40 prosent med alvorlig aortastenose ikke tilbys utredning for åpen operasjon på grunn av alder eller tilleggslidelser. En del av dem vil heller ikke være egnet for Tavi, men noen er aktuelle. Thoraxkirurg Gry Dahle ved OUS Rikshospitalet var også med under NRKs opptak. Hun tror at noen flere pasienter kunne ha vært henvist til utredning for Tavi.
- Først og fremst må fastlegene henvise pasienter som de tror kan være for dårlig til åpen operasjon. Så må kardiologene tenke at Tavi kan være et alternativ dersom pasienten ikke er egnet for åpen operasjon.
Hun mener at legene har blitt flinkere de siste par årene til å velge ut pasienter.
- Jeg tror vi i større grad ser nytten for den enkelte og ikke velger bare ut fra hvem vi kan gjøre TAVI på. Vi har også blitt flinkere til å gå inn via flere innganger med kateter, noe som øker behandlingstilbudet og som har redusert komplikasjonene, sier Dahle.

Savner kvalitetsregister
Fag- og forskningssjef Einar Bugge ved UNN synes det er underlig og galt at myndighetene ikke stiller krav om at TAVI må inn i nasjonalt register.
- Dette er ny, kostbar og ikke veldig godt dokumentert behandling, og myndighetene burde stille krav om at den inngår i et kvalitetsregister, sier Bugge. Han var leder av Hjerte- og lungeklinikken da sykehuset i Tromsø startet med TAVI
Sverige og Danmark har hatt egne registre i lengre tid. Tidligere lovbegrensninger på pasientidentiserbare data er nå historie. Fra neste år vil det nye nasjonale hjertekarregisteret kunne komme med NPR-data på TAVI.
Ifølge Kunnskapssenteret har også alle sykehus egne behandlingsregistre, men det synes ikke Einar Bugge er tilstrekkelig.
- Det trengs et eget TAVI-register, eventuelt at TAVI inngår i PCI-registeret og/eller hjertekirurgiregisteret som er på trappene. Et nasjonalt kvalitetsregister er nødvendig for å kunne sammenligne tall og følge opp ordentlig. Det er derfor svært gledelig at et nasjonalt hjertekarregister er på plass, sier Bugge.
Ønsker nordisk samarbeid
Hans kollega, overlege og kardiolog Terje K. Steigen, støtter Bugge:
- Hittil har strenge krav til personvern vært en hindring for nasjonale data, men vi ønsker å komme i gang med et norsk TAVI kvalitetsregister. Vi har ellers fått muntlig forespørsel om å delta i det svenske registeret, og samarbeid over grensen ville vært utmerket om det var mulig, sier Steigen.
Dagens Medisin 21/2012