Retningslinjer til besvær i primærhelsetjenesten

Anette Fosse, spesialist i allmennmedisin, Øvermo legesenter i Mo i Rana
MEDISINSK FORSKNING vokser seg selv over hodet, og vi er i ferd med å miste pasienten i fragmentismen. Vi oversvømmes av diagnosespesifikke retningslinjer og behandlingsforløp som hver for seg er velment og evidensbasert, men som i møte med våre vanlige, sammensatte, menneskelige pasienter kommer sørgelig til kort.
Retningslinjer er basert på forskning utført på sterkt selekterte pasientmaterialer der blant annet eldre og komorbiditet systematisk er sortert bort. Retningslinjene gjelder dermed ikke for det store flertallet av pasienter i en vanlig uselektert allmennpraksis eller en vanlig sykehusavdeling. Her finner vi nemlig i all hovedsak mennesker som har passert middagshøyden, og som i gjennomsnitt har to eller flere kroniske sykdommer.
UTILSIKTEDE HENDELSER. Kari Hansen er 79 år gammel og har høyt blodtrykk, benskjørhet, slitasjegikt, sukkersyke og kronisk obstruktiv lungesykdom (kols). En gjennomgang av retningslinjene som det forventes at vi følger for hver av diagnosene, viser at Kari Hansen skal bruke tolv separate medisiner til fem ulike tidspunkter på dagen - og totalt 19 doser per dag. I tillegg til medisin skal hun følge fjorten anbefalte daglige aktiviteter; sjekke føtter, sjekke blodsukker og trene ++. Hun må til fastlege fire ganger årlig, til regelmessig oppfølging hos spesialsykepleiere, til øyelege én gang i året - og få årlig vaksinering.
Retningslinjene inneholder lite eller ingen informasjon om interaksjoner eller potensielt uheldige virkninger mellom de ulike anbefalte behandlingsregimene. Faren for utilsiktede hendelser øker ytterligere med økende antall kroniske sykdommer. Når Kari Hansen kommer til fastlegen og klager over svimmelhet, dårlig matlyst og murring i magen, krever det både medisinsk kunnskap, menneskekunnskap og faglig mot til å fjerne legemidler og fraråde noen av tiltakene som retningslinjene har anbefalt, og som myndigheter og sykehusspesialister i økende grad vil kontrollere at fastlegene følger.
PASIENTVURDERINGER. Undersøkelser som viser at fastlegene er dårlige til å følge retningslinjer, tar ikke høyde for at det kan ligge pasientsentrerte vurderinger bak «ulydigheten». I en tid der målstyring er et mye brukt virkemiddel, er det nødvendig å peke på hvor lite anvendbare eksisterende retningslinjer kan være i praktisk medisinsk arbeid med enkeltpasienter.
Kvalitet i primærhelsetjenesten kan ikke vurderes kun ut ifra måloppnåelse på enkeltfaktorer (1). God primærhelsetjeneste innebærer integrasjon av mange ulike perspektiver - pasientens, familiens, samfunnets og helsevesenets. Fastlegen må kunne foreta riktig prioritering og avbalansering mellom disse, og kvalitetsmål for primærhelsetjenesten må gjenspeile dette.
Internasjonalt tas det nå til orde for å lage retningslinjer for individualisert behandling for multisyke (2). Dette åpner for helt nye utfordringer når det gjelder forskningsmetoder, fordi hovedvekten skal legges på individuell respons istedenfor på populasjonseffekt (3).
ANSVAR FOR DE MULTISYKE. Samhandlingsreformen handler om at primærhelsetjenesten skal stimuleres til å ta et større ansvar i behandlingen av pasienter. Dette vil i stor grad bety ansvar for multisyke pasienter. På hvilket faglig grunnlag skal primærhelsetjenesten ta et større ansvar når det knapt finnes kunnskapsbaserte retningslinjer for denne store pasientgruppen? Skal primærhelsetjenesten kunne mestre utfordringene, er det ikke nok med å overføre 20 prosent av spesialisthelsetjenestens kliniske budsjetter, men også 20 prosent av FOU-midlene som går til medisinsk og helsefaglig forskning.
Det mest akutte er utvikling av faglige retningslinjer forankret i primærhelsetjenesten. Den spede forskningen som finnes, er interessant. Den tyder på at de største gevinstene i behandlingen av multisyke er tiltak som bedrer funksjonsevnen og reduserer risikoer som eksempelvis feilmedisinering, uoppdaget depresjon og uteblivelse/utilstrekkelig bruk av helsetjenester.
PARADOKS. Vi har tro på at en styrking av primærhelsetjenesten er riktig vei å gå. I mer enn 30 år har det vært en ensidig satsing på utvikling av spesialisthelsetjenesten. Sammenligninger mellom land, og innenfor land, viser at i områder med en relativt god primærhelsetjeneste i forhold til områder med stor tilgjengelighet av spesialisthelsetjenester, finner man en bedre helse målt langs flere parametere (4)
Det er et paradoks at primærhelsetjenesten, som blir assosiert med tilsynelatende lavere kvalitet målt i forhold til diagnosebaserte retningslinjer, likevel leverer tjenester som - for pasienter med kronisk sykdom og et sammenlignbart funksjonsnivå - gir høyere livskvalitet, bedre helse og større likhet til en lavere kostnad for både pasienter og samfunn (5).
Kan det være slik at fragmenteringen og medikaliseringen som har fulgt spesialiseringen, for lengst har passert sitt mulige potensial og blir suboptimal i en tid hvor den store utfordringen er multisyke pasienter.
Ingen oppgitte interessekonflikter
MEDFORFATTER: Anders Grimsmo, professor ved Institutt for samfunnsmedisin, NTNU og medisinskfaglig rådgiver ved Norsk Helsenett SF
1 ) Quality in primary health care: a multidimensional approach to complexity, BMJ 2009; 338 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.b1242
2) Adapting clinical guidelines to take account of multimorbidity, BMJ 2012; 345 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e6341 (Published 4 October 2012)
3)Getting the Methods Right — The Foundation of Patient-Centered Outcomes Research. Sherine E. Gabriel, M.D., and Sharon-Lise T. Normand, Ph.D. n engl j med 367;9 august 30, 2012
4) Contribution of Primary Care to Health Systems and...   The Milbank Quarterly Volume 83, Issue 3, 2005
5) EDITORIAL The Paradox of Primary Care Kurt C. Stange, MD, PhD, Editor; Robert L. Ferrer, MD, MPH, Associate Editor, Ann Fam Med. 2009 July; 7(4): 293-299. doi: 10.1370/afm.1023
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 18/2012