22. juli: Tilfeldig varsling av helsepersonell

Oslo Universitetssykehus´egen gjennomgang av terrorhendelsene 22.juli viser at det var vanskelig å varsle eget personell.

(Nederst i saken kan du se en samlet oversikt over hendelsesforløpet 22. juli 2011)

Det kommer frem i Oslo Universitetssykehus (OUS) sin rapport om hvordan katastrofene 22.juli ble håndtert.

Ble ikke varslet
Rapporten blir lagt frem på styremøtet torsdag.
Sykehuset konkluderer med at håndteringen var tilfredstillende, men påpeker at det blant annet var knyttet betydelige utfordringer til varsling av eget personell.

Det finns ikke noe automatisert varlslingssystem ved prehospitalt senter. Varslingen var tilfeldig, og noen ble ikke varslet i det hele tatt.
- Dette medførte at man hadde liten oversikt over hvem som hadde anledning til å møte og hvem som faktisk møtte, skriver sykehuset i sin rapport.
Dagens innkallingssystem består i hovedsak av at ledere må ringe og eller sende SMS til sine ansatte ved katastrofe- og/eller beredskapsvarsling.
Det er knyttet betydelig risiko for svikt ved denne ordningen fordi den er ressurskrevende og personavhengig.

Varslet via TV
Enkelte ambulanseseksjoner, samt luftambulanseavdelingen, ble først varslet om eksplosjonen i Oslo via TV-sendinger.
Videre ble personell som hadde fri innkalt via SMS av ledere i ferie.
Et betydelig antall ansatte som ikke ble innkalt stilte likevel på sin seksjon på eget initiativ. Hadde katastrofene inntruffet om natten er det grunn til å anta at det frivillige oppmøtet ville blitt sterkt redusert, heter det i rapporten.
Utilstekkelig planverk
Det kommer også frem at krisestaben ved OUS oppfattet planverket som utilstrekkelig for oppgavene.
Her ble pasientene behandlet:
Oslo universitetssykehus behandlet 33 pasienter fra terrorhandlingene på sykehus. Tolv pasienter fra regjeringskvartalet og 21 fra Utøya.

Fordi traumesenteret ligger på Ullevål, ble 31 pasienter behandlet der. En av disse kom via Sykehuset Asker og Bærum til Rikshospitalet og senere videre til Ullevål. En kom via sykehuset i Drammen og syv via Ringeriket sykehus.
To pasienter som var skadd i eller nær regjeringskvartalet ble behandlet på Aker og skrevet ut om kvelden 22. juli. Begge disse kom via legevakten.
85 pasienter ble behandlet på skadelegevakten i Storgaten. 80 av disse ble skadet i regjeringskvartalet eller tilstøtende område.
Rikshospitalet som har stor operasjons- og behandlingskapasitet, mottok bare en pasient fra terrorhendelsen.
Ti operasjonssteam var klare og syv barneintermediære plasser.

Samlet oversikt over hendelsesforløpet 22. juli 2011:
Fredag 22.juli
15:25 Eksplosjon i regjeringskvartalet.
15:26 AMK mottok meldinger fra publikum om ”Noe har falt ned fra et tak” og lignende. Til
sammen ca 80 henvendelser. Ca 50 prosent ble besvart.
15:29 10 ambulanser kalles ut til skadested.
15:30 De to første ambulansene med fagleder helse og operativ leder helse ankommer
skadested. Samleplass 1 opprettet på Høyesteretts plass.
15:32 Fungerende administrerende direktør fikk melding om ulykke.
Iverksatte innhenting av informasjon og innkalling av beredskapsledelsen.
Beredskapsledelse starter her og er en løpende aktivitet utover kvelden.
15:33 Operativ leder helse anmoder om katastrofevarsling.
15:34 Første pasient transporteres til Ullevål.
15:35 Samleplass 2 er etablert. På Youngstorget.
15:35 Prehospital krisestab etableres.
15:41 Akuttmottak på Ullevål fikk melding fra AMK. Gruppesøk ”katastrofe” sendt ut og
beredskapsnivå ble vurdert. Beredskapsnivå ble vurdert til GUL, men endret til RØD.
Noe forsinkelse fra beslutning til varsling.
15:48 Sentralbord mottok melding om å varsle GUL beredskap.
15:50 AMK etablerer seg som regional AMK og ber om ressurser fra Buskerud, Innlandet og
Østfold samt tilleggsberedskap fra Røde kors og Norsk folkehjelp.
15:51 De to første pasientene ankom akuttmottaket på Ullevål.
15:54 Kommunikasjonsstaben på plass på Ullevål med første medarbeider. Flere kommer like
etterpå.
16:00 Pasient nr 3 og 4 ankom Ullevål
16:08 Sentralbord mottok melding om å varsle RØD beredskap.
16:10 Pasient nr 5, 6 og 7 ankom Ullevål
16:35 Første meldinger legges på intranett og internett.
16:40 Pasient nr 8 ankom Ullevål
16:45 Ambulanser fra Innlandet, Buskerud og Østfold på plass på samleplass 2.
16:45 Etablering av pårørendesenter på Ullevål hotell starter.
17:00 Første pasient fra sentrum ble sendt til akuttmottaket på Aker via legevakten. Skrevet ut senere på kvelden.
17:00 Aksjonen i regjeringskvartalet trappes ned.
17:00 Beredskapsledelse på HF-nivå etablert.
17:04 Pasient nr 9 fra regjeringskvartalet
17:05 Pårørendetelefon for innlagte pasienter etableres.
17:15 Pasient nr 10 fra regjeringskvartalet ankom akuttmottaket på Ullevål.
Sjekk når skyting startet og sluttet.
17:26 Politiet i Buskerud fikk melding om skyting på Utøya.
17:28 AMK fikk melding om skyting på Utøya fra pårørende.
17:29 Politiet bekrefter til AMK at meldingene om skyting på Utøya er korrekte.
17:30 Sikkerhetssjefen har iverksatt ”skallsikring”.
17:35 To luftambulanser og legebil sendes mot Utøya
17:35 AMK frigir ressurser fra Buskerud som var i Oslo.
17:35 Engelsk versjon lagt på internett.
17:35 Pressesenteret i søsterhjemmet åpnes.
17:36 Pressebrief. 15 medier til stede. Fung. adm.dir og representant for traumeteam deltar. Gir intervjuer etter briefen.
17:40 AMK frigir ressursene fra Innlandet, Østfold og tilleggsressurser som sendes til Sundvollen.
17:42 AMK kontakter AMK Buskerud med tilbud om at ”alt de ber om kan de få”.
17:50 Fra Oslo og Akershus AMK område sendes 21 ambulanser,
to helseekspresser og en motorsykkelenhet til Sollihøgda.
17:50 Akuttmottaket på Ullevål fikk melding fra AMK om skyting på Utøya.
17:50 Akuttmottak Ullevål ber sikkerhet om evakuering av alle ikke arbeidende personell fra sykehus, stenge sykehuset totalt, ber om politibeskyttelse. Beredskapsledelse vurderte behov for støtte fra politi til sikring og formidlet dette til Oslo politidistrikt (tidspunkt ikke loggført), Helse Sør-Øst og Helsedirektoratet.
18:30 Første twittermelding fra oss om ulykken og pårørendetelefon.
18:31 AMK til mottak: Fortsatt skyting, hjelpemannskap har trukket seg ut
19:00 Telefonkonferanse med Helse Sør-Øst. 15 team klare på AHUS og Vestre Viken. Vi
understreker behov for sikring av politiet.
19:20 Akuttmottak Ullevål får melding om at hjelpemannskap ikke kommer inn, avventer beskjed fra politi. Mange skadde
19:39 Melding til mottak Ullevål fra AMK:
Sentrum: lite aktivitet, vet ikke om man finner flere inne i regjeringskvartalet, vet ikke omfang av skader
Utøya: Ambulanser på vei til å redde skadde, gjerningsmann tatt.
19:49 Andre pasient fra sentrum til Aker. Skrives ut samme kveld.
19:57 Pasient nn 12 Utøya. Første fra Utøya. Ankom direkte fra Utøya.
19:59 Pasient nn 13 Utøya (direkte)
20:05 Pasient nn 14 Utøya (direkte)
20:06 Pasient nn 15 Utøya (direkte)
20:12 Pasient nn 16 Utøya (direkte)
20:15 Melding til mottak fra AMK: Utøya. Fortsatt mange skadde, stort antall døde, området delvis usikret.
20:30 Statusmøte i beredskapsledelsen. 10 pasienter til Ullevål og en til Aker fra regjeringskvartalet. Fem pasienter ankommet fra Utøys og flere er meldt.
20:31 Pasient nn 17 Utøya (direkte)
20:32 Pasient nn 18 Utøya (direkte)
20:33 Pasient nn 19 Utøya (direkte)
20:43 Pasient nn 20 Utøya (direkte)
20:57 Melding AMK: Døde og skadde blir funnet hele tiden
21:04 Pasient nn 21 Utøya. (direkte)
21:15 Informasjon på internett om telefonnummer for blodgivere.
21:29 Pasient nn 22 Utøya (direkte)
21:30 Statusmøte i beredskapsledelsen. Flere pasienter vil komme fra Utøya. Øyeblikklikkelig hjelp pasienter rutes til andre sykehus. Vester Viken har også mottatt mange pasienter.
21:49 Pasient nn 23 Utøya (direkte)
22:15 Pressebrief.
22:37 IKT har etablert ekstra telefonlinjer til pårørendesenteret på Ullevål. Blodbanken har fått
flere linjer. Problemer med ambulanseinformasjonssystem.
22:57 Statusmøte i beredskapsledelsen. 23 pasienter. Sykehuset kan være mål dersom flere
aksjoner. Helsedirektoratet anmodet om å formidle vår anmodning til politiet. Vi går ned til GUL beredskap og reduserer antall ambulanser og personell til stede.
23:08 Pasient nn 24 Utøya. Via Ringerike
23:22 Pasient nn 25 Utøya. Via Ringerike
23:30 Statsministeren besøker akuttmottaket på Ullevål. Reiser før kl 24.00.
23:46 GUL beredskap iversatt. Besluttet i kriseledelsen møte kl 2300
Lørdag 23.juli
01:07 Pasient nn 26 Utøya. Dette var siste og 15.pasient fra Utøya.
Kom via Ringerike
pasienter overført fra andre sykehus: en av disse var først på Asker og Bærum og så sendt
til RH fredag kveld
08:00 Statusmøte i beredskapsledelsen. 27 pasienter. Ingen overføringer til Ullevål etter kl
0300. Vi har fortsatt kapasitet.
09:35 Pasient nn 27 overført fra Ringerike
10:00 Pressebrief. TV 2 til stede.
11:00 Statusmøte i beredskapsledelsen. Administrerende direktør kom fra ferie. 19 av
pasientene er alvorlig skadd. Vestre Viken har 45. Pårørendesenter for etterlatte etablert
på Rikshospitalet. Rettsmedisinsk under etablering.
12:00 Pressebrief. NRK og Radio Norge til stede.
12:45 Pasient nn 28 overført fra Ringerike
13:17 Pasient nn 29 overført fra Ringerike
13:35 Statusmøte i beredskapsledelsen.
15:55 Statusmøte i beredskapsledelsen.
16:20 Pasient nn 31 overført fra Ringerike
16:27 Pasient nn 30 overført fra Bærum
Søndag 24. juli
10:30 Statusmøte i beredskapsledelsen. Har nå 18 hardt skadde pasienter. En døde i natt.
Vi trapper ned til grønn beredskap fra 1200.
12:00 GRØNN beredskap. 30 skadde pasienter. Pårørendesenter også etablert på Rikshospitalet
for å støtte politiet i pårørendearbeid.
14:00 Kongehuset besøker Ullevål.
20:30 Internett oppdatert om antall skadde.
21:45 Pasient nn 32 fra Utøya ankom via sykehuset i Drammen. Nr 21 fra Utøya.
Mandag 25.juli
GRØNN beredskap opprettholdes. Oslo universitetssykehus har mottatt til sammen 33
pasienter. Tre er skrevet ut og en døde her.
Fredag 5.august
14:00 Beredskap avvikles. Normalisering.
Tirsdag 11.oktober
Siste pasient fra terrorhandlingene skrives ut og overføres til Sunnaas.

OUS bemerker: Tidspunkter kan variere i ulike sammenhenger avhengig av kilde. Dette har sammenheng med at foretaket ikke har ett enhetlig system for tidsangivelse. Noen klokkeslett kan være basert på private klokker. Et annet moment som kan bidra til unøyaktige og divergerende tidsangivelser er at aktørene har fokus på å utføre sine oppgaver og at rapportering, dokumentering eller loggføring skjer etter at oppgavene er løst.