Torgeir Bruun Wyller, professor/overlege ved Geriatrisk avdeling, Oslo universitetssykehusTre av de viktigste er:- hus - egnede bygninger til å drive virksomheten i- et datasystem som gjør det mulig å arbeide sammen som en funksjonell enhet- en forutsigbar håndtering av de ansatte og et klart mål for fusjonsprosessen.Disse forutsetningene mangler. Kanskje er det ikke mulig å skaffe et egnet datasystem eller bygge nødvendige hus, og kanskje var tankene om prosessens gevinster temmelig uferdige. Men uten disse forutsetningene på plass, må man ikke finne på å prøve å lage et nytt sykehus med over 20.000 ansatte.SPLITT OG HERSK. Det er åpenbart at hvis man vil ha prosessen i havn, må man betale det den koster. Det har skjedd før at det er gjort vedtak som i ettertid viste seg å være dyrere enn antatt. Da etterbevilger man det som trengs, og gransker prosessen i ettertid for å plassere ansvaret for de bristende kalkylene. Norges størst sykehusreform kan ikke være noe unntak.Forsøkene på å spille sykehus ut mot hverandre må avvises. Det blir ikke mer penger til andre sykehus om man skulle klare å påtvinge sykehusene i Oslo en kvalitetsforringelse. Tvert imot: Et sammenbrudd i Oslo vil få ringvirkninger for andre sykehus og for primærhelsetjenesten. Dessuten vil en standardreduksjon i Oslo i neste omgang bli brukt mot de andre: Hvis Oslo har kuttet, kan dere kutte også. Er det noe sted metaforen «i samme båt» gjelder, er det for helsepersonell med pasientrettet arbeid.ADMINISTRATIV VEKST. De som tror på stordriftsfordeler, har nok ikke sett funnene til Bjørn Jamtveit, publisert i det prestisjetunge Proceedings of the National Academy of Science. Den grafiske illustrasjonen (se nedenfor) viser sammenhengen mellom størrelsen på forskningsinstitusjoner og andelen administrativt ansatte. Det fremgår at forholdet trolig er det samme i sykehus. Sammenhengen er nesten perfekt lineær på en log-log-skala. Hadde grafen hatt et stigningstall på 1, ville det betydd at når institusjonen økte til det tidobbelte, økte antallet administratorer til det tidobbelte. Men stigningstallet er 1,3. Omregnet til vanlige tall betyr det at når institusjonen øker til det tidobbelte, øker antallet administratorer til det tjuedobbelte.I KONSTANT SKVIS. Hva skal vi gjøre med situasjonen vi er kommet i? Et stort antall ansatte er klemt i en ubehagelig samvittighetskonflikt mellom hensynet til pasientene og kravet om lojalitet oppover. Halvard Vike, professor i sosialantropologi, beskriver det slik: «New Public Management [...] har gjort det mulig å iverksette en form for samvittighetsmakt: [...] De som ivaretar velferdsstatens forpliktelser overfor de svakeste, [påføres] en permanent skyldighet for ikke å være moralsk gode nok, effektive nok eller lojale nok, i samme øyeblikk som de faktisk overtar og realiserer et ansvar de politisk ansvarlige har distansert seg fra (2)».De som nok merker dette best, er lederne på de laveste nivåene. De er i en konstant skvis: De ser hvordan fotfolket sliter og ønsker å være lojale mot dem, men blir utsatt for krass kritikk ovenfra hvis de melder bekymring. Og - som en klinikkleder nylig sa: «Dere må være klar over at hvis dere velger å sette deres stilling inn, finner vi alltids noen andre som er villige til å overta».LOJALITET NEDOVER! Vi får et ledelseshierarki som er selektert ut fra sin vilje til å være lojale mot lederen over, og å stoppe varselrop fra nivået under. Det motsatte skulle gjelde. Det er pasientene som er de viktigste i et sykehus. De nest viktigste er det helsepersonellet som behandler pasientene. De trenger en ledelse, men resten av sykehuset er der bare for at helsepersonellet skal kunne gjøre jobben sin best mulig.Jeg er ikke alene om å mene det (3). Professor Norman Levinsky i Boston har sagt det slik: «I medisin kan man ikke tjene to herrer. Det er best både for samfunnet og for de individene samfunnet er bygget opp av at legene holder fast på sin historiske rolle, som går ut på å arbeide med én og bare én ting for øye. Pasienten må være legens herre» (4).Altså: Lojalitet nedover i organisasjonen er det er det eneste akseptable. Dette gjelder den enkelte helsearbeider, den enkelte leder, og måten vi organiserer sykehuset på.INN I BROTTENE. Vi har fått for lite penger til å gjennomføre fusjonen, ja vel. Men i tillegg sløses det vekk millioner internt, særlig gjennom en autoritær ledelseskultur som fører til tap av arbeidsglød og kompetanse, og spenner bein for fornuftige, billige og ubyråkratiske løsninger. En ledelse uten legitimitet vil heller ikke være i stand til å gjennomføre tiltak som kunne vært fornuftige og besparende.Er vi i samme båt? Mulig det. Men kapteinen er bare opptatt av å tekkes rederne på land, er usynlig for roerne, og har ikke sin lojalitet rettet mot dem. De utallige assisterende kapteinene ombestemmer stadig kursen, og ubønnhørlig driver båten inn i brottene. Da må mannskapet gripe inn.SKINN AV FAGLIG LEGITIMITET. En del av dem som egentlig skulle ha ropt varsku - som har posisjon og tyngde som gjør at de kunne blitt hørt - holder munn selv om de ser hvor det bærer. Flere av dem er blant de beste blant oss - høyt verdsatte kolleger som gjorde en flott jobb den gangen de sto ved sykesengen. De tror kanskje at de skal bidra til å gjøre situasjonen litt mindre ille ved å ha en lillefinger på roret. I krig kaller man slike for overløpere, og de behandles ikke nådig selv om de påberoper seg å ha gode hensikter.Jeg skal forlate krigsmetaforene, de hører tross alt ikke hjemme her. Men det disse folkene gjør, er å gi et skinn av faglig legitimitet til en irrasjonell og umoralsk prosess.Ja, vi er i samme båt. Men våre interesser er ikke sammenfallende, de er tvert imot uforenlige. Da er det ubehagelig å være i samme båt. Derfor krever vi kursendring. Vi krever tenkepause i fusjonsprosessen for å besinne oss på hvor vi vil, hva det skal koste, og hvordan det skal finansieres. Men fremfor alt krever vi ledere som har lojalitet til pasientene og til dem som står ved pasientenes side. Og vi krever akkurat så mye ledelse som skal til for å legge til rette for pasientarbeidet, men heller ikke mer.Litteratur:1) Jamtveit B, Jettestuen E, Mathiesen J. Scaling properties of European research units. Proc Natl Acad Sci USA 2009: 106: 13160-3.2) Vike H, Haukelien H. Velferd ved reisens slutt. Rapport til Norsk sykepleierforbund, 2008.3) Pellegrino ED. The internal morality of clinical medicine: A paradigm for the ethics of the helping and healing professions. J Med Philos 2001; 26: 559-79.4) Levinsky NG. The doctor’s master. New Engl J Med 1984; 311: 1573-5.Kronikk og debatt, Dagens Medisin 20/2011
