Legene sier nei til rituell omskjæring

Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) sendte i slutten av april ut på høring et forslag til lovregulering om omskjæring av gutter. Høringsfristen er 3. oktober. Lovforslaget innebærer en rett til å få utført rituell omskjæring i det offentlige helsevesenet, primært i forbindelse med fødsel, og uten egenandel.
Ingen av legene Dagens Medisin har vært i kontakt med, støtter helt og fullt et offentlig tilbud og offentlig finansiering.
For dyrt privat
Rituell omskjæring er et inngrep uten medisinsk indikasjon. I høringsnotatet skriver HOD at det på den annen side «må holdes opp mot det offentliges ansvar for å hindre at gutter blir utsatt for uforsvarlig omskjæring». Departementet viser også til at det i dag er andre tilbud i offentlig regi, for eksempel behandling av barnløse, som ikke har en klar medisinsk indikasjon.
HOD argumenterer med at så lenge grupper som etterspør rituell omskjæring må betale et sted mellom flere tusen kroner for å få inngrepet gjort ved privat institusjon, er det en fare for at omskjæringen gjennomføres av ikke-kompetente personer og at helsetjenesten senere må behandle eventuelle skader.
Det vises også til at den samlede kostnadsbyrden må veies opp mot den økonomiske byrden ved at foreldrene må betale for inngrepet selv. Hvis det innføres egenandel, vil det føre til at foreldre fremdeles velger billigere løsning utenfor sykehus, mener departementet.
Komplikasjoner, et lite problem
Argumentet om faren for komplikasjoner får liten støtte fra norske sykehusleger. Christian Beisland, avdelingssjef ved Avdeling for Urologi på Haukeland universitetssykehus og leder i Norsk urologisk forening, sier til Dagens Medisin at han i sine 15 år i faget aldri har sett eller hørt om gutter med komplikasjoner etter rituell omskjæring fordi prosedyren skal ha blitt utført av personer uten tilstrekkelig kompetanse.
- Argumentet om flere komplikasjoner kjøper jeg ikke. I dagens ressurssituasjon har rituell omskjæring ingen plass i det offentlige helsevesenet. Dette er min personlige mening. Urologien i Norge er allerede svært nedprioritert. Hvis dette nå skal legge beslag på ressursene, får vi alvorlige problemer, understreker Beisland.
Det kommer en høringsuttalelse fra Norsk urologisk forening, men problemstillingen er ennå ikke ferdig styrebehandlet.

Feil prioritering
Ifølge professor og seksjonsoverlege Ragnhild Emblem ved Rikshospitalet barnekirurgiske seksjon har sykehuset hatt få tilfeller av komplikasjoner.
- Vi har lange ventelister med barn som trenger den kirurgiske behandlingen vi kan tilby. Vi er pålagt å foreta medisinske prioriteringer, og rituell omskjæring får ikke plass i denne ventekøen, sier Emblem.
Hun understreker følgende: - Det er viktig at de 2000 prosedyrene eventuelt utføres utenom arenaene for høyspesialisert medisin, hvor det allerede er for lite ressurser til de barna som er syke.

Ikke medisinsk grunnlag
Heller ikke Ullevål universitetssykehus har sett mange med komplikasjoner:
- I løpet av disse årene gjelder det knapt en håndfull pasienter hvert år. Ut ifra vår erfaring er det derfor ikke noe medisinsk grunnlag for å utføre inngrepet ved offentlige sykehus. For øvrig er det også en risiko for komplikasjoner ved omskjæring på sykehus - det er vist i en dansk studie som ble publisert for noen år siden, sier overlege Karl Olav Viddal, som har jobbet som barnekirurg ved Ullevål siden 1984.
- Hva er din holdning til at dette er foreslått som et offentlig tilbud uten egenandel?
- Når det gjelder prioritering, bør medisinske tilstander gå foran. Jeg mener derfor at rituell omskjæring ikke bør dekkes av offentlige midler, svarer Viddal.
Komplisert sak
Hans kollega, Hans Skari, bekrefter at sykehuset har noen få tilfeller i året, som uten behandling ikke ville ha blitt helt bra igjen. Skari er leder i Norsk barnekirurgisk forening og viser til at foreningen vil komme med en høringsuttalelse, men at de ikke har tatt diskusjonen ennå.
- Dette er en komplisert sak, så lenge det er tillatt i Norge. Foreningen vil ha bred debatt om dette, opplyser Skari.
Rammet andre pasientgrupper
Også klinikkoverlege Harald Omland ved Urologisk avdeling, Sykehuset Telemark, beskriver komplikasjoner som et lite problem. - Hvis vi har hatt slike pasienter, handler det om et ensifret beløp i året, mener Omland.
Han forteller at for flere år siden ble sykehuset nær nedringt av foreldre som ønsket å få utført omskjæring. - Vi fikk søknader fra hele østlandsområdet og måtte slutte fordi vi ikke hadde kapasitet. Dette gikk utover andre pasientgrupper, påpeker Omland.
På bekostning av syke barn
I Trondheim sier overlege Øystein Drivenes ved Barnekirurgisk avdeling på St. Olavs Hospital at han personlig ikke har noe imot at rituell omskjæring av gutter foretas ved sykehuset, men at det må finansieres på en annen måte.
- Hvis vi ikke får øremerkede midler utover det vanlige budsjettet, går denne typen inngrep på bekostning av syke barn, uttaler Drivenes til Dagens Medisin.
Dokumentert kunnskap
De fleste nyere studier på komplikasjoner er gjort i afrikanske land. En systematisk gjennomgang som ble publisert i BMC Urology i fjor (Weiss m.fl.), tok for seg komplikasjoner ved omskjæring hos nyfødte, småbarn og barn. I alt 52 studier fra 21 land oppfylte inklusjonskriteriene.
- De fleste av disse studiene rapporterer få alvorlige komplikasjoner, men mindre og middels alvorlige komplikasjoner er sett særlig hos eldre barn, hos uerfarne utførere og ved ikke-sterile-forhold, heter det i konklusjonen.

Ikke diskutert i Prioriteringsrådet

Rituell omskjæring som offentlig tilbud har ikke vært oppe som sak i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering.
Fungerende leder Bjørn Guldvog viser til høringsfristen 3. oktober og sier at det ikke er naturlig for Prioriteringsrådet nå å ta stilling til om dette er en sak som bør tas på et senere tidspunkt.
- Vi avventer høringen og den påfølgende behandlingen i departementet. Rådet er ikke et forvaltningsorgan, og i de aller fleste tilfeller ikke et naturlig høringsorgan. Medlemmene som sitter i rådet er knyttet til ulike offentlige og frivillige organisasjoner, som i seg selv er naturlige høringsinstanser, kommenterer Guldvog.

Rituell omskjæring av gutter

Ifølge lovforslaget kan inngrepet utføres av leger, alternativt av andre enn leger.
- Inngrepet er kostnadsberegnet til cirka 6400 kroner
- Utgiftene skal dekkes ved 40 prosent gjennom såkalt innsatsstyrt finansiering (ISF), og det resterende gjennom basisbevilgningen til det regionale helseforetaket
- Det er antatt et volum på 2000 omskjæringer årlig til en kostnad på cirka 13 millioner kroner.
- Ingen av våre naboland har rituell omskjæring som et offentlig tilbud. I rapporten «Radiologiske undersøkelser i Norge per 2008» beskriver prosjektgruppen trender i undersøkelsesfrekvens og stråledoser til befolkningen.

Dagens Medisin 10/2011