Undersøker kognitiv behandling mot ryggsmerter

TRONDHEIM: En firedel av den voksne befolkningen i Norge sliter med kroniske smerter, ofte lokalisert i ryggen. I doktorgradsarbeidet «Dare to move» undersøker Helge Hartmann, overlege ved Levanger sykehus og spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering, effekten av kognitiv smertebehandling i kampen mot lidelser som rammer mange i løpet av livet - og som koster samfunnet enorme summer.
«Dare to move» bruker «Fear and avoidance-modellen» for å behandle uspesifikke ryggplager, og intensjonen er at den med tiden kan anvendes av allmennleger. - Forutsetningen for prosjektet er å se på ryggplager som en fobi, og bruken av kognitiv terapi som behandling av fobien, sier Tore C. Stiles. Han er professor i psykologi ved NTNU og Hartmanns hovedveileder i doktorgradsarbeidet.
Operasjon er ikke løsningen
Hartmann mener at kirurgi har vært for dominerende som behandling av ryggplager - og at resultatene er utilfredsstillende.
- Ved enkelte ryggplager er kirurgi bra behandling, men ikke når det gjelder uspesifikke ryggplager. Man har jo tidligere tilnærmet seg mennesker med kronisk uspesifikke ryggplager som om de var en bil. Var det noen skadde deler i kroppen, måtte de skrus fast eller byttes ut. I senere tid har man sett at dette ikke har ført frem til noen positive resultater, sier Hartmann. Han refererer til European Guidelines for Prevention in Low Back Pain, i regi av Backpain Europe, som fråråder kirurgi ved uspesifikke plager.
Overlegen mener at de som plages med kroniske uspesifikke ryggproblemer, utgjør en stor del av pasienter med ryggsmerter. Pasienter som har blitt operert for dette, har ofte ikke hatt noen bedring, men slitt med komplikasjoner i ettertid.  Dette gjelder de tilfellene hvor legene ikke finner en prolaps eller slitasje.
- Heldigvis ser man generelt innenfor medisinen at den biologiske delen har tatt til seg den psykososiale delen. Kroppen består av mer enn bare deler man kan bytte ut: Måten vi tenker på problemene, er viktig, sier Hartmann.
Frykten for å bevege seg
- Pasienter med uspesifikke ryggplager sliter ofte med at muskulaturen minsker og blir svak. Smerten de kjenner, feiltolkes: Man slutter å bruke kroppen på en normal måte, og man havner inn i en ond sirkel, sier Hartmann.
De sosiale ringvirkningene til disse menneskene er ofte store, både i privatlivet og arbeidslivet. - Her er det viktig at helsevesenet kommer tidlig på banen. Klarer man å få pasienten til å bryte med frykten for å bevege seg, er mye gjort, sier Hartmann.
Prosjektet Dare to move vil finne ut om man aktivt gjør det man frykter vil være med på å redusere frykten. Overlegen mener effekten av prosjektet kan få store samfunnsnyttige fordeler hvis hypotesen stemmer.
- Dette er en behandlingsform som er lite ressurskrevende og veldig kostbesparende. For helsevesenet kan den være en økonomisk vinning, mener Hartmann.
Brukes på ny måte
Ifølge veileder Tore C. Stiles er forutsetningen for prosjektet er å se på ryggplager som en fobi, og bruken av kognitiv terapi som behandling av fobien. Han forteller at prosjektet er en randomisert kontrollert prøve der deltakerne deles inn i to grupper. Den ene gruppen får kun informasjon om viktigheten av å bevege seg så normalt som mulig. Den andre gruppen vil få den samme informasjonen, men må også utføre dagligdagse bevegelser under gruppesamtalene.
- Vår hypotese er at vi vil se en større bedring hos de pasientene som får eksponeringsterapi, enn dem som kun får informasjon, sier Stiles.
Professoren ser et klart mønster hos pasienter med uspesifikke ryggplager. En gjenganger er at de jukser når de utfører dagligdagse bevegelser; som å støtte seg til kjøkkenbenken når man setter noe inn i vaskemaskinen - eller at man tar seg for med hendene når man setter seg i en stol.
Uten tradisjonell behandling
Nyere forskning viser at de med uspesifikke ryggsmerter ofte er redde for å utføre enkelte bevegelser i frykt for at det vil gjøre vondt, eller at de kan skade ryggen ytterligere. Pasientene lærer seg at de må bevege seg så smertefritt som mulig, noe som fører til at enkelte muskler ikke blir brukt.
- Flere studier viser at det i enkelte tilfeller kan være like hensiktsmessig ikke å få behandling - som å få det. Tradisjonell fysikalsk behandling, som massasje og øvelser, kan ha mindre positiv effekt enn om pasienten lærer seg å gjøre dagligdagse bevegelser uten å jukse, sier Stiles.
Kan bli sykeliggjort
Professoren tror enkelte mennesker kan bli sykeliggjort av tradisjonell behandling: Pasienten blir veldig fokusert på at behandlingen skal virke før man kan begynne å bevege seg normalt.
- Jeg sier ikke at det er noe galt med å få øvelser fra en fysioterapeut, eller å få et program på et helsestudio for hvordan man skal styrke ryggen, men hvis pasienten fortsetter med å jukse på dagligdagse bevegelser, har ikke behandlingen noe effekt. Det blir det samme som å spille fotball, skal du bli god til noe så må du trene på akkurat det du ønsker å bli god til, sier Stiles.
Nyvinning innen forskning
Begge gruppene i prosjektet benytter seg av internett for å besvare spørreskjemaer med kartlegging av smerter, angst, frykt og unngåelse. Pasientene følges i tolv måneder, men det legges opp til å kunne måle effekten i tre år.
- Vi benytter oss av en programvare som heter CheckWare til å registrere alle pasientdataene. Programmet har åpnet nye dører for oss som driver med forskning, sier Stiles.
Det benyttes anerkjente diagnostiske tester og enkle analyseskjemaer som pasienten fyller ut via internett.
Påminnelser via sms
Skulle pasienten glemme å fylle ut skjemaet en dag, vil vedkommende påminnes om dette via sms helt til skjemat blir utfylt. CheckWare lagrer pasientdata og presenterer kurver og grafiske fremstillinger av pasientenes svar.
- Programmet lager også ferdige tekstrapporter om hver pasient, og alle dataene kan overføres direkte til SPSS. Det er ingen tvil om at dette sparer både tid og penger i forskningsarbeidet, sier Stiles.

Ryggsmerter

- Norge er helt i verdenstoppen på rapporterte tilfeller av ryggsmerter per innbygger.
- En av fire voksne personer i Norge har kroniske smerter som har vart mer enn seks måneder.
- Nær halvparten av dem som oppsøker lege, gjør det med utgangspunkt i smerter. De hyppigst forekommende smertetilstandene er muskel- og skjelettsmerter, oftest lokalisert i ryggen.
- Pasienter med smerteplager er storforbrukere av helsetjenester, og dette utgjør en betydelig byrde på samfunnets helsebudsjett. I tillegg kommer kostnadene ved manglende arbeidsførhet.
- I en rapport fra Nasjonalt ryggnettverk fremgår det at 46 prosent av sykefraværet og 33 prosent av uførepensjoner skyldes muskel- og skjelettlidelser.
- Behandling av kronisk smerte gjennom kognitiv adferdsterapi har sitt utgangspunkt i den biopsykososiale forståelsesmodellen og det gjensidige forholdet mellom biopsykososiale faktorer og smerte.
- Kognitiv terapi er en form for psykoterapi som opprinnelig ble utviklet av den amerikanske psykiateren Aaron Beck.
- Grunntanken i terapien er at emosjoner og atferd i høy grad blir bestemt av hvordan mennesker strukturerer sin verden ved hjelp av tenkning.
- De beste behandlingsresultatene har tradisjonelt vært for angst og depresjonslidelser, men forskning viser også lovende behandlingsresultater for spiseforstyrrelser, samlivsproblemer, alkoholproblemer, personlighetsforstyrrelser og psykoser.

Tema: Muskler og smerte, Dagens Medisin 16/10