Svineinfluensa og legemiddelbehandling

LARS SMÅBREKKE, førsteamanuensis ved Det helsevitenskapelige fakultet, UiT
ØRJAN OLSVIK, professor ved Det helsevitenskapelige fakultet, UiT
I LØPET AV det siste trekvart året har vi opplevd en informasjonsstrøm om et mulig forløp av svine-influensaepidemien som grenser mot skivebom. Fokus på sjeldne, men alvorlige og tragiske sykdomsforløp ga unødig engstelse hos mange.
Sammen med en overdreven forventning om effekt av legemidler mot influensavirus ble det skapt et klima som gjorde det vanskelig for både fagfolk og legfolk å ta rasjonelle valg om forebygging og behandling.
Råd om legemiddelbehandling
Initialt anbefalte norske helsemyndigheter restriktiv bruk av antivirale legemidler for behandling og forebygging av svineinfluensa. Senere, da både klinisk erfaring og epidemiologiske data viste at vi hadde et influensautbrudd med lav risiko for alvorlig sykdom, valgte myndighetene - fra den 5. november i fjor - å gi farmasøyter som arbeider i apotek, rekvireringsrett for Relenza og Tamiflu.
I tillegg ble disse preparatene subsidiert over Folketrygden, slik at kjøperen kun betalte om lag en tredel av den totale legemiddel-prisen.
Moderat effekt?
Verdens helseorganisasjon (WHO) og sentrale norske helsemyndigheter tegnet et trusselbilde som tydet på høy risiko for alvorlig sykdom. Dette bildet ble ytterligere forsterket ved at den økte tilgjengeligheten av Relenza og Tamiflu fikk bred omtale. Paradoksalt nok kunne man få inntrykk av at antivirale legemidler var en viktig faktor for å redusere risiko for alvorlig sykdom og forebygge smittespredning av svineinfluensa. Dette skjedde på tross av at vi hadde, og fremdeles har, relativt lite kunnskap om effekten av disse legemidlene mot svineinfluensa.
Relenza og Tamiflu vil ved svineinfluensa trolig redusere sykdomsvarigheten i gjennomsnitt med ett til to døgn dersom behandlingen starter innen to døgn etter symptomdebut. Etter kontakt med en person med påvist influensa må man i gjennomsnitt gi forebyggende behandling til seks-ti personer i ti dager for å hindre ett sykdomsutbrudd.
Tamiflu kan forkorte perioden der en smittebærer avgir virus til omgivelsene, men det er usikkert hvilken betydning dette har i et scenario med moderat smitterisiko og med lav risiko for alvorlig sykdom.
Alvorlige komplikasjoner?
Det synes å hefte usikkerhet om hvorvidt Tamiflu reduserer risikoen for alvorlige komplikasjoner i forbindelse med influensa hos ellers friske personer, da det er inkonsistent informasjon om dette i flere kilder. På en av produsentens hjemmesider (www.tamiflu.com) står det at behandling med Tamiflu ikke påvirker risiko for influensarelatere dødsfall, mens det på en annen (www.roche.com) står at Tamiflu reduserer slik risiko.
På hjemmesiden til Statens legemiddelverk heter det at Tamiflu gir lavere risiko for sekundære komplikasjoner fra nedre luftveier ved influensasykdom, men at dette ikke er undersøkt i spesifikke studier. I preparatomtalen fra amerikanske Food and Drug Administration (FDA) står det at det ikke er dokumentasjon for at Tamiflu forhindrer alvorlige bakterielle infeksjoner i forbindelse med influensa.
En artikkel fra desember 2009 i British Medical Journal, som baserte seg på publiserte randomiserte forsøk (RCT-er), viste at Tamiflu ikke gir en statistisk signifikant reduksjon i risikoen for alvorlige komplikasjoner. Dersom man derimot inkluderer upubliserte RCT-er og observasjonsstudier, tyder data på at behandling gir redusert risiko. Dette illustrerer et dilemma for både fagfolk og legfolk: Hva er sannsynlig effekt av behandling? Tilgjengelige data gir etter vårt syn så langt ikke et entydig svar på dette. 
Kvalitet og rasjonelle valg
Ved en truende epidemi, og under forløpet av en eventuell epidemi, må oppdatert og ny informasjon til helsepersonell og legfolk være dynamisk og stå i forhold til det reelle trusselbildet. Ny kunnskap kan gjøre det nødvendig å forandre råd om både vaksinasjon og legemiddel-behandling.
Informasjonen må møte behovene til fagfolk som skal velge behandling samt behovene til legfolk som har blitt beslutningstakere i den nye behandlingsstrategien. Den bør dessuten være transparent og lett tilgjengelig.
I så måte er det overraskende at informasjon både fra sentrale helsemyndigheter og Verdens Helseorganisasjon (WHO) til tider verken var transparent, lett tilgjengelig eller ble gitt med referanser til underliggende data.
Prosesser og prioritering
Vi har for første gang opplevd en influensaepidemi hvor WHO og nasjonale helsemyndigheter har argumentert for å bruke legemidler med direkte effekt mot viruset i stort omfang. Selv om WHO anbefalte liberal bruk av slike legemidler mot svineinfluensa, er det nasjonale myndigheter som bestemmer om andre enn leger kan rekvirere legemidlene, valg av behandlingsstrategi - og hvem som skal betale regningen.
Normalt er det kun legemidler mot langvarige eller alvorlige sykdommer som blir gitt refusjon over folketrygden, og da bare etter en grundig vurdering av kostnader mot behandlingseffekt. Siden svine-influensa hos de aller fleste var av begrenset varighet, var lite alvorlig og behandlingseffekten i beste fall moderat, er det holdepunkter for å hevde at disse legemidlene ikke ble vurdert etter disse kriteriene.
Hvilke prioriteringshensyn som lå bak beslutningen om å gi refusjon over Folketrygden, bør derfor bli gjenstand for debatt.
En nyttig erfaring
I et folkehelseperspektiv var vedtaket om å gi refusjon over Folketrygden for legemidler mot svineinfluensa unødvendig, og det var i tillegg egnet til å skape overdrevne forventninger om effekt av antiviral behandling.
Det var heller ikke behov for å øke tilgjengeligheten av disse legemidlene ved å gi farmasøyter rekvisisjonsrett, selv om dette tiltaket ga nyttige erfaringer og viste at farmasøyter i apotek kan bli en viktig ressurs for å gi befolkningen rask tilgang til legemidler ved en fremtidig alvorlig epidemi.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 06/10