Doserer etter krampeterskelen

Siden i fjor vår har de psykiatriske avdelingene på Reinsvoll og Gjøvik i Oppland praktisert en ny form for beregning av strømdosen ved elektrokonvulsiv behandling, såkalt stimulustitrering. I stedet for å gi en prosentvis dose som slavisk følger pasientens alder og kjønn, leter de seg frem til pasientens individuelle krampenivå og skreddersyr dosen deretter.
I januar inviterer de til et tre dagers kurs i ECT (electroconvulsive therapy) på Gjøvik, der 20 psykiatere vil få prøve stimulustitrering i praksis. Psykiaterne ved Sykehuset Innlandet håper dette kan bidra til debatt om de to behandlingsvariantene.
Reduserer strømstyrken
Avdelingsoverlege Eivind Aakhus og overlegene Svein Martin Luth og Naji Afiouni ved Divisjon Psykisk helsevern i Sykehuset Innlandet tok initiativet til å bytte ut den aldersbaserte metoden.
- Vi reduserer strømstyrken - angitt i millicoulomb - for en del av pasientene gjennom titrering, forklarer Aakhus.
- Dette må du utdype.
- Aldersbasert metode tar utgangspunkt i at det er en lineær sammenheng mellom pasientens alder og krampeterskel. Det betyr at alle 70-åringer ifølge dette prinsippet trenger like mye strøm, uavhengig av andre forhold. Vi vet imidlertid at krampeterskelen påvirkes av mange forhold, og at det finnes store variasjoner selv innenfor bestemte aldersgrupper.
Ved stimulustitrering leter man seg frem til den enkelte pasients krampenivå.
- Vi begynner med svake doser som ligger under pasientens krampeterskel, for så å øke strømstyrken gradvis til pasienten får kramper. Jo større pulsbredde man bruker på strømmen, desto lavere kan man komme over krampeterskelen før man får tilstrekkelig effekt, forklarer Aakhus.
Skiller seg på individnivå
Aakhus er opptatt av å presisere at det ikke er slik at psykiaterne ved Sykehuset Innlandet har «sett lyset» i motsetning til kolleger som bruker den aldersbaserte metoden. På gruppenivå, når man ser på gjennomsnittet av mange pasienter i to grupper, ser det ikke ut som om disse to metodene gir store forskjeller.
- På individnivå er det imidlertid tegn som tyder på at enkelte pasienter, kanskje spesielt kvinner, er mer utsatt for å få for mye strøm med den aldersbaserte metoden, sier avdelingsoverlegen.
Han viser til en retrospektiv undersøkelse av Tiller og Ingram fra 2006 (1). De dokumenterte at den aldersbaserte metoden medfører at tre av ti kvinner og én av ti menn får større strømstyrke enn nødvendig. Dette ble også bemerket av Heikmann og kolleger i 1999 (2).
Ved begge metodene gjelder det å finne det terapeutiske vinduet som gir behandlingseffekt uten for store bivirkninger. - Det er uansett slik at høy dose gir mer kognitive problemer enn lav dose, sier Aakhus.
Svekker hukommelsen
- Vi kan ha bidratt til mer kognitive problemer for pasientene våre da vi brukte den aldersbaserte metoden, først og fremst i form av hukommelsesproblemer, sier avdelingsoverlegen.
Han trekker spesielt frem problemene med å huske sin egen historie - den selvbiografiske hukommelsen. - Kanskje har vi innen psykiatrien, i større grad enn vi liker å innrømme, feid under teppet de kognitive problemene som følge av elektrokonvulsiv behandling, erkjenner han.
Men ECT som metode setter han ikke spørsmålstegn ved. Den er uovertruffen medikamentell og all annen behandling ved alvorlig depresjon. - 70-80 prosent blir bedre ved hjelp av ECT, og slike resultater kan ingen annen behandling matche. Men så er det bivirkningene, da, som vi med rette kritiseres for å påføre disse pasientene. De må vi prøve å redusere så mye som mulig, understreker han.
Aldri fått fotfeste
Aakhus forteller at stimulustitrering er godt kjent blant psykiatere, men den har ikke fått fotfeste her i landet eller i mange andre deler av verden. De fleste sverger til den aldersbaserte metoden, mens for eksempel en spesialistgruppe i American Psychiatric Association (APA) i en bok (3) har anbefalt stimulustitrering.
- Vi mente at det fantes nok dokumentasjon på effekten av denne metoden, og bivirkningene ved den aldersbaserte, til å gå over til denne metoden her hos oss. Men så langt er det ikke gjennomført en randomisert, dobbelblind studie som sammenligner strømmengden, den antidepressive effekten og bivirkningene ved de to metodene. Dette akter vi å gjøre noe med, sier Aakhus, som sammen med sine kolleger i Sykehuset Innlandet nå jobber med å få finansiert en slik studie.
INTERESSEMELDING:
Eivind Aakhus: Ingen oppgitte interessekonflikter
REFERANSER:
Tiller JW, Ingram N. Seizure threshold determination for electroconvulsive therapy: stimulus dose titration versus age-based estimations. Aust N Z J Psychiatry. 2006 Feb;40(2):188-92.
Heikman P, Tuunainen A, Kuoppasalmi K. Value of the initial stimulus dose in right unilateral and bifrontal electroconvulsive therapy.Psychol Med. 1999 Nov;29(6):1417-23.
The Practice of Electroconvulsive Therapy: Recommendations for Treatment, Training and Privileging Second Edition (Completely Revised). A Task Force Report of the American Psychiatric Association, 2001, www.ect.org/apa-task-force-report-on-electroconvulsive-therapy

Krampeterskel

Krampeterskel er det nivået som er tilstrekkelig til å utløse et tilfredsstillende bilateralt krampeanfall, med tilhørende EEG-forandringer.
Krampeterskel påvirkes av mange faktorer, blant annet elektrodeplassering, strømpulsens utseende og bredde, pasientens alder, kjønn og medisiner.
Krampene i seg selv har ingen antidepressiv effekt. Man må nå et visst nivå over terskelen for å få effekt av behandlingen.
Kilde: Avdelingsoverlege Eivind Aakhus, Avdeling for alderspsykiatri, Sykehuset Innlandet HF, Reinsvoll

Stimulustitrering

Også stimulustitrering tar utgangspunkt i at krampeterskelen stiger med alderen, men metoden tar høyde for at den individuelle variasjonen er stor også innenfor aldersgruppene. Det betyr at en 70-åring kan ha en helt annen krampeterskel enn en annen 70-åring.
Metoden tar utgangspunkt i at man starter med å stimulere pasienten med svak strømstyrke (for eksempel 5 prosent energi eller 25 millicoulomb). Man øker så trinnvis til man utløser et sikkert krampeanfall - med tilhørende EEG-forandringer - som tegn på at man har nådd krampeterskel.
Når denne terskelen er identifisert, vil man gi pasienten et behandlingsstøt som er en viss faktor over krampeterskelen. Ved senteret på Gjøvik, der man gir ECT med 1,0 millisekund (ms) pulsbredde, ganger man krampeterskelen med tre. Finner man for eksempel en krampeterskel på ti prosent, skal pasienten ha et behandlingsstøt på 30 prosent.
Et senter som bruker for eksempel 0,5 ms pulsbredde, må ta hensyn til at krampeterskelen synker med smalere pulsbredde. Derfor må de gange med en høyere faktor, for eksempel fem, som er den gjeldende anbefaling per i dag.
 

Aldersbasert metode

Aldersbasert metode tar utgangspunkt i en rimelig anerkjent observasjon om at krampeterskelen stiger med alderen.
Den forutsetter at det er en lineær sammenheng mellom alder og krampeterskel. En 50-åring vil for eksempel trenge 50 prosent energi (ca 250 millicoulomb), mens en 100-åring vil trenge 100 prosent energi (ca 500 millicoulomb).
Denne metoden har stor utbredelse i Norge og i mange deler av verden, ikke minst fordi den er svært lett å lære bort.
Kilde: Avdelingsoverlege Eivind Aakhus, Avdeling for alderspsykiatri, Sykehuset Innlandet HF, Reinsvoll
 

Bruker tilpasset aldersmetode

- Vi bruker den aldersbaserte metoden, men vi tar individuelle hensyn, sier overlege Per Bergsholm i Helse Førde.
Psykiater og overlege Per Bergsholm sier at Psykiatrisk klinikk i Helse Førde bruker den aldersbaserte metoden som et utgangspunkt. De ser an hvordan den enkelte pasient reagerer på behandlingen og regulerer så strømmengden opp eller ned ved neste støt, men klinikken har prøvd stimulustitrering en periode.
- Vi sluttet fordi datagrunnlaget i denne forskningen var hentet fra et annet apparat enn vi bruker. Dermed ville strømmengden ha blitt omtrentlig, sier Bergsholm, som også er førsteamanuensis ved Medisinsk fakultet på Universitetet i Bergen.
Krampeterskelen
I Helse Førde tar de utgangspunkt i en alderbasert og kjønnsuavhengig tabell for strømmengde. Så går de 10-20 prosent ned i strømmengde for kvinner og like mye opp for menn.
- Vi begynner med en strømmengde som ligger godt over krampeterskelen, og så justerer vi mengden ut ifra seks ulike parametere. De sier oss noe om effekten av behandlingen, sier Bergsholm.
Desorienteringsgrad
Ved hjelp av fire parametere ved EEG-målingen registrerer de ulike sider av ECT-anfallet, og de følger med på pasientens puls gjennom hele behandlingen. De vurderer også graden av desorientering ved å måle hvor lang tid det tar fra krampeanfallet er slutt til pasienten kan svare riktig på hvilken dag og måned det er.
Ved en effektiv behandling er pasienten vanligvis desorientert i 20-60 minutter.
Behandlingseffekten
Frem til neste behandlingsrunde registrerer de så godt det lar seg gjøre den viktigste parameteren - nemlig hva slags effekt behandlingen har på pasientens depresjon. Bergsholm forteller at tidligere var dette den eneste parameteren som alle sykehus justerte strømmengden etter.
- Vi bruker alle seks parameterne for å få et best mulig bilde av behandlingseffekten, understreker psykiateren.
Titreringsmetoden
Bergsholm sier at han i utgangspunktet er positiv til stimulustitrering som metode, som kan vise til gode resultater i flere studier.
Men han legger til: - Vi venter med å ta i bruk denne metoden. Ettersom forskningsresultatene så langt er hentet fra en annen apparattype, er det vanskelig å vite hvor mange ganger over krampeterskelen vi skal legge strømmengden for å få best effekt. Noen sentre rapporterer om god effekt av å gange med tre, andre med seks, mens de som har aller best resultat, har lagt seg på en strømmengde som er fra åtte til tolv ganger den mengden som utløser et krampeanfall.
- Kan dette ha sammenheng med bredden på strømpulsen i behandlingsstøtet?
- Ja, og antakelig er strømpulser på 0,5 ms det beste, svarer Per Bergsholm.
Store forventninger
Han sier at det foreløpig er så mye usikkerhet knyttet til stimulustitrering, at det ikke er lett å si om den metoden er bedre enn den aldersbaserte.
- Men vi har store forhåpninger til den randomiserte, dobbelblinde studien som planlegges av Aakhus og hans kolleger, sier Bergsholm, som forteller at klinikken i Førde har fått tilbud om å delta.
INTERESSEMELDING:
Per Bergsholm: Ingen oppgitte interessekonflikter
Temabilag: Psykiatri, Dagens Medisin 18/09