Lukkemuskelskader varierer sterkt

Dette resultatet kommer frem i en studie som overlege dr.med. Annelill Valbø ved Sykehuset Asker og Bærum HF og fem legekolleger har gjennomført ved fem fødeavdelinger i Sør-Norge - ett lokalsykehus, to regionsykehus og to universitetssykehus. 
 Siden 1995 har gynekologinestoren, sammen med sine kolleger, registrert alle slike sfinkterskader ved sin egen avdeling - som ledd i det løpende arbeidet med å kvalitetssikre og forbedre arbeidet.
Sprikende resultater
Det var fra tidligere sprikende resultater i rapporter om sfinkterskader i Norge, og det var uttrykt usikkerhet om hvorvidt det de siste årene har vært en økning i slike skader. Valbø tok derfor initiativet til en større studie som nylig ble publisert i Acta Obstetricia et Gynaecologica Scandinavica (1).
Sammen med kolleger ved Stavanger Universitetssykehus, Ullevål Universitetssykehus, Sykehuset Østlandet, Fredrikstad og Sykehuset Innlandet, Lillehammer gjennomførte hun en prospektiv kohortstudie for å bidra til mer kunnskap om hvor omfattende dette problemet er ved det enkelte sykehus.
Fra før var det kjent at denne fødselskomplikasjonen rammer cirka tre prosent av norske fødende, men det har vært vanskelig å sammenligne rapporter fordi det har vært brukt ulike klassifikasjoner og registreringskriterier.
Tredje- og fjerdegrad
Det var i denne studien av jordmorledede vaginale normalfødsler at de store forskjellene mellom sykehusene manifesterte seg. Ved det ene sykehuset fikk bare 1,3 prosent av de fødende som hadde ren vaginal forløsning, hel eller delvis rift av endetarmens ringmuskel. Ved det sykehuset som kom dårligst ut, måtte omtrent hver tyvende kvinne (4,7 prosent) få reparert lukkemuskelen etterpå.
Hele 12.438 rent vaginale forløsninger er med i materialet, som ble samlet inn over tolv måneder ved de fem sykehusene fra og med 1. februar 2005. Av disse analyserte hun og de fem kollegene de 357 fødslene med tredje- og fjerdegrads lukkemuskelrifter - altså de skadene som ble karakterisert som total eller partiell ruptur.
Det var ingen andre signifikante forskjeller mellom de fem sykehusene når det gjaldt andre risikofaktorer som kunne forklare disse store forskjellene enn at jordmødrenes forløsningsteknikk varierte.
Overraskende
Etter Valbøs syn var det overraskende at de sykehusene som hadde minst sfinkterskader, brukte mer oxytocin og epiduralanestesi enn dem med flest slike komplikasjoner. 
 - Vi synes det er rart at sykehuset med færrest rupturer hadde flest epiduralbedøvelser og brukte mest oxytocin idet begge disse faktorene har vært betraktet som risikofaktorer. Dette skulle normalt tilsi flere rupturer. Når man stimulerer en fødsel med oxytocin, trekkes livmoren kraftigere sammen og gir en raskere fødsel. Det skulle man tro ville gi flere sfinkterskader, sier Annelill Valbø.
- Så hva tror du er årsaken til rupturforskjellene mellom sykehusene?
- Disse ulikhetene tolker vi dit hen at jordmødrenes holdninger til - og kunnskap om - støtteteknikk er varierende. Vi har ingen annen god forklaring, hevder Valbø overfor Dagens Medisin.
Støtteteknikken avgjørende
I artikkelen konkluderer de seks forskerne med at forskjellene mellom sykehusene er ukjent, men at det kan skyldes bruk av ulike teknikker for å støtte perineum (bekkenbunnen). Ved de to avdelingene som hadde høyest og lavest forekomst av sfinkterruptur, svarte 88 prosent av jordmødrene positivt på at de brukte perineal støtteteknikk.
- Det var imidlertid ingen overvåking av hvordan de praktiserte støtteteknikken, så vi vet ikke akkurat hvordan de gjorde det, utdyper Valbø.
- Hvorfor er det så ulike måter å forløse på i Norge?
- Min erfaring er at jordmødre under utdanningen og i turnustiden blir stilt overfor ulike trender og holdninger som preger dem senere. I noen miljøer er man opptatt av å la naturen gå sin egen gang, noe som innebærer at jordmoren har en mer passiv rolle under akkurat denne siste fasen av forløsningen. Andre er mer aktive med å støtte bekkenbunnen og kontrollere hodets utskjæring med mottrykk og perinealstøtte.
Ritgens modifiserte håndgrep
- Hvordan bør man egentlig opptre for å unngå ruptur?
- Ingen har foreløpig funnet noen bedre metode enn den støtteteknikken som kalles «Ritgens modifiserte håndgrep». Man holder igjen barnehodet med den ene hånden og presser det oppover, mens perineum og sfinktermuskelen beskyttes med den andre for å kontrollere hvordan hodet «skjærer ut». Ved å slippe barnet gradvis ut, får perinealområdet tid til å tøye seg ut. På denne måten beskytter man analmuskelen fra å revne, men denne teknikken må læres, understreker hun.
Jordmødrene sentrale
Annelill Valbø trekker frem en ti år gammel studie som også viste tilsvarende ulikheter mellom sykehus, den gangen mellom et sykehus i Malmö i Sverige og Turku i Finland. Fødselslegen Jouko P. Pirhonen et al (2) påviste at 0,36 prosent i Turku fikk en rift i analmuskelen etter fødsel, mot 2,69 prosent i Malmø.
- Det ble da konkludert med at dette skyldtes jordmødrenes forløsningsteknikk. Finske jordmødre var flinkere enn de svenske til å bruke Ritgens modifiserte håndgrep. Etter dette kom Malmö-sykehuset ned i 0,6 prosent, da de aktivt gikk inn for opplæring i teknikken, men nå har tallene på sfinkterrupturer steget igjen.
- Hva kan man lære av deres og Pirhonens studier?
- At det er viktig med løpende kvalitetskontroll ved ethvert sykehus. Alle jordmødre og leger må dessuten få systematisk trening i teknikk for å forebygge rupturer slik at kvinner i størst mulig grad kan unngå skader på sfinkter. Vi vet at slike skader kan gi plager med lukkefunksjonen i endetarmen, noe som kan gi store psykososiale konsekvenser for den enkelte kvinne. Det er imidlertid viktig å vite at slike skader dessverre ikke alltid kan unngås, uansett hvor oppmerksom og flink man er til å forebygge, svarer Annelill Valbø.
Interesseanmelding:
Studien er gjennomført i Annelill Valbøs forskningstid. Medforfatterne har bidratt med data fra sine respektive avdelinger. Det forligger altså ingen ekstern finansiering.
Annelill Valbø: Ingen oppgitte interessekonflikter.
Eva Sommerseth: Ingen oppgitte interessekonflikter.

Referanser:
1) Valbø A, Gjessing L, Herzog C, Goderstad JM, Laine K, Valset AM. Anal sphincter tears at spontaneous delivery: a comparison of five hospitals in Norway. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(11):1176-80.
2) Pirhonen JP, Grenman SE, Haadem K, Gudmundsson S, Lindqvist P, Siihola S, Erkkola RU, Marsal K. Frequency of anal sphincter rupture at delivery in Sweden and Finland—result of difference in manual help to the baby’s head. Acta Obstet Gynecol Scand. 1998 Nov;77(10):974-7.
3) Valbø A, Kristoffersen M. Sfinkterskade ved vaginal forløsning.Tidsskr Nor Laegeforen. 2005 Mar 3;125(5):591-3.

- Gir grunn til bekymring

- Så store forskjeller mellom sykehusene gir grunn til bekymring. Resultatene viser at det er nødvendig med mer forskning for å finne ut hva disse ulikhetene skyldes, mener Jordmorforbundets leder.

Leder av Jordmorforbundet, høgskolelektor Eva Sommerseth ved avdeling for helsefag på Høgskolen i Vestfold, sier i en kommentar at resultatene fra denne studien understreker nødvendigheten av mer dokumentasjon for å finne ut hvilke faktorer som kan bidra til så store forskjeller mellom sykehus.
- Denne typen forskning er viktig for å avdekke ulik kvalitet mellom sykehusene, sier lederen av Norsk Sykepleierforbunds faggruppe for jordmødre.
Ritgens er barnelærdom
Sommerseth fremholder at resultatene ikke gir belegg for å hevde at forskjellene i sfinkterskader skyldes ulike trender, holdninger og kunnskap blant jordmødrene, slik Valbø antyder.
Hun sier at «Ritgens modifiserte håndgrep» er «barnelærdom» for jordmødre, så hun tror ikke forklaringen nødvendigvis ligger der. Etter hennes syn kan man like gjerne spørre seg om rupturforskjellene oppstår på avdelinger med mange studenter.
- Det kan være mange grunner til disse forskjellene mellom sykehusene, understreker Sommerseth.
Allerede tema i fagmiljøet
Ifølge Jordmorforbundets leder er det allerede et tema blant jordmødre og gynekologer at det er en forskjell i ruptur-andelen mellom sykehusene. Det er satt ned en tverrfaglig komité for å se nærmere på denne problemstillingen.
- Det arbeides med flere undervisningstiltak og annen kvalitetssikring for å utjevne disse forskjellene mellom sykehusene, sier Sommerseth, som inntil årsakene er dokumentert synes det er for lettvint bare å skylde på jordmødrene.

Temabilag: Kvinnehelse, Dagens Medisin 08/09