Risikabelt å overse mors termin
Gravides egne opplysninger om termin må tas alvorlig, fastslår en stor norsk studie. - Hvis ultralydundersøkelse forskyver terminen to uker eller mer, bør kvinnene følges nøye opp. De har høyere risiko for ulike komplikasjoner, sier overlege Jakob Nakling. Årlig gjelder dette cirka 4000 kvinner.
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
LILLEHAMMER: Om lag syv prosent av gravide kvinner opplever at terminen deres forskyves to uker eller mer etter ultralydundersøkelse. Det viser data fra ultralydundersøkelse av ca 16.000 gravide kvinner i Oppland.
- Må unnskylde
- Vi har sett på hvilken betydning terminforskyvning har for fosteret. Det viser seg at denne gruppen er ganske spesiell. Sykeligheten er høyere, og det er større risiko for at barnet dør i mors liv, under eller rett etter fødsel, sier Jakob Nakling. Han har vært overlege ved Oppland sentralsykehus på Lillehammer og er for tiden spesialrådgiver i Helse Øst. Studien er finansiert av Norges Forskningsråd, og han var doktorgradsstipendiat ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet i Trondheim fra 2000 til 2001. - Vi som driver med ultralyd, har vært veldig påståelige: «Vi klarer best å finne terminen».Vi må gi kvinnene unnskyldning og oppreisning for at vi har vært arrogante og overlegne, mener overlege Nakling. Flere risikofaktorer
Studien viser at i svangerskap hvor terminen ble forskjøvet mer enn 14 dager, var det en signifikant høyere risiko for: - å føde for tidlig; før 37 svangerskapsuke
- å føde et barn under 2.500 gram
- å føde et barn som er tynnere enn det normale
- perinatal mortalitet; at fosteret dør før, under eller etter fødsel. Antall vakuum- og tangforløsninger var høyere i gruppen med forskjøvet termin, mens antall keisersnitt var likt. Apgar-skåre og antallet som ble overført til nyfødtavdeling, var også likt. - For tidlig fødsel, veksthemming og lav fødselsvekt er tre viktige faktorer som påvirker risiko for økt sykdom og død hos det nyfødte barnet, påpeker Nakling. Kvinner med usikre menstruasjonsdata var utelatt fra studien. I analysene er det tatt hensyn til faktorer som røyking, mors alder og paritet. Om lag 20 prosent er ekskludert fra det opprinnelige datamaterialet. Bør følges nøye
Effektene inntrer allerede når avviket mellom den gravides termin og ultralydterminen er pluss-minus fire dager. Effekten stiger med økende avvik. - Når forskjellen er mer enn 14 dager, må vi reagere. Dette er risikosvangerskap som skal følges nøye opp. Vi kan foreta blodstrømsmåling for å se om ungen får nok næring i livmoren. Med ultralyd kan vi måle om fosteret vokser som det skal. Nakling sier at en undergruppe med avvikende termin ikke er utsatt for de samme risikofaktorene; kvinner som har brukt p-piller inntil 6 måneder før befruktning. - De har større sannsynlighet for eggløsningsforskyvning, og får derfor forskjøvet termin oftere. For dem er ikke avviket farlig. Rutinemessig ultralyd
Ifølge Nakling er resultatene gode argumenter for rutinemessig ultralydundersøkelse. - Da kan vi ta inn denne gruppen og følge den bedre opp. Han mener dette kan gjøre det lettere å plassere rett gravid på riktig plass i et desentralisert fødselstilbud. - Vi vil ikke anbefale denne gruppen å føde ved fødestue eller ABC-klinikk, for det er høyere risiko for at noe skjer under fødselen, sier han. Resultatene er publisert i Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. Førsteamanuensis Bjørn Backe ved NTU har vært veileder.
- Bekrefter tidligere funn - Denne studien er veldig verdifull. Den er stor, fra en god populasjon og bekrefter det vi har sett trenden av i tidligere studier. Dette sier Sturla Eik-Nes ved Nasjonalt senter for fostermedisin i Trondheim. Der undersøkte Katarina Tunón den samme problemstillingen i sin doktorgrad i 1999. - I begge studiene kan vi konkludere at blant kvinner som får utsatt termin mer enn 14 dager, er det overhyppighet av malformasjoner, syndromer og vekstproblemer - men dette gjelder ytterst få, understreker han. Flere kilder
- Er det viktig å ta mors termin på alvor? - Ja, det er alltid viktig. God medisin bygger alltid på informasjon fra flere kilder. Hvis vi bare bruker mors opplysninger om siste menstruasjon, finner vi ikke disse kasus. Med bare ultralyd finner vi dem heller ikke. Eik-Nes sier Naklings arbeid er nok en studie som viser at det er mulig å isolere en gruppe med økt forekomst av problemer ved hjelp av ultralyd. Tallmaterialet
Konklusjonen fra Tunóns studie var at tallmaterialet måtte økes. Nå utvider gruppen i Trondheim grunnlaget fra hennes ca. 15.000 til om lag 40.000. - Vi vil se på det samme fenomenet og ønsker å redusere tallet på dem som trenger intens overvåking. Da må vi ha et bedre tallgrunnlag, påpeker Sturla Eik-Nes.
- Vi bør utføre en ekstra kontroll - Studien er flott og minner oss om at vi bør ta en ekstra kontroll når terminen forskyves mer enn to uker, sier Torbjørn Moe Eggebø. Torbjørn Moe Eggebø er seksjonsoverlege ved fødepoliklinikken på Sentralsjukehuset i Rogaland. De fleste som opplever at terminen forskyves, har senere eggløsning enn antatt og friske fostre. Vil endre praksis
Eggebø overraskes ikke av at forskyvninger på to uker - eller mer i noen tilfeller - er knyttet til risiko for komplikasjoner. - Det er som forventet. Terminen fastsettes på grunnlag av størrelsesmålinger. Hvis fosteret er veksthemmet når vi gjør det, vil den forskyves. Normalt foretar vi bare én måling. I mine øyne bør vi foreta en ekstra kontroll av kvinnene der terminen forskyves mer enn to uker. Vi har snakket lenge om dette, men ikke tatt det alvorlig. - Etter denne studien har jeg definitivt bestemt at vi skal gjøre det, legger han til. - Lytt til kvinnen!
- Dette er et viktig arbeid, fastslår seksjonsoverlege Tore Henriksen ved fødeseksjonen på Rikshospitalet. Han vil ikke kommentere studien i detalj, men støtter Nakling i at kvinners egne opplysninger må tas på alvor. - Ultralyd er et godt hjelpemiddel for å bestemme termin, men det skal ikke brukes blindt. I praksis hører jeg alltid på hva kvinnen sier; ikke helt sjelden har hun rett. Henriksen overraskes ikke over at enkelte risikofaktorer er hyppigere hos kvinner hvor terminen forskyves med to uker eller mer, og understreker at det er viktig å være påpasselig med denne gruppen. Konsekvenser må utredes
Heller ikke overlege Torvid Kiserud ved Seksjon for fostermedisin på Haukeland sykehus er overrasket over resultatene, men mener de sammenfaller med annen forskning. - Det trengs videre studier, men det er anbefalelsesverdig å følge spesielt med på svangerskap der ultralydterminen er vesentlig forskjellig fra sikker menstruasjontermin. Detaljene i hvilken gruppe av de små vi vil identifisere, hvilke konsekvenser vi skal ta av det og hvilken nytte slik omsorg har, må fortsatt utredes. Prisverdig og nødvendig
- Det er prisverdig å foreta slik ettervurdering av nye tiltak - spesielt at det gjøres utenfor universitetssykehusene. Selve funnene er ikke veldig overraskende når avviket er større enn to uker, sier professor Ole-Erik Iversen ved Kvinneklinikken på Haukeland universitetssykehus. Iversen sier den vitenskapelige dokumentasjonen var begrenset da rutinemessig ultralyd for gravide ble innført. Ved to norske konsensuskonferanser er det slått fast at metoden er så godt innarbeidet at det er uaktuelt å ta den vekk, selv om vitenskapelig dokumentasjon av medisinsk nytte ikke har vært helt overbevisende. Biprodukt til klinisk arbeid
- Nakling og Bakke har karakterisert rutinebruk av ultralyd ytterligere og belyser bivirkningene ved metoden. Dette er relevant for et helsevesen som årlig bruker betydelige ressurser på 60.000 rutinemessige ultralydundersøkelser av gravide, sier professoren i Bergen. Iversen poengterer også at forskerne får frem observasjonene som et biprodukt til klinisk arbeid. I Oppland ble det tidlig opprettet god database for å systematisere ultralydfunn. Forskning som bivirkning
- Mange ulike leger, og jordmødre, utfører ultralydundersøkelser. Likevel finner Nakling og Bakke interessante resultater. Ultralyd er totalt sett bedre enn alternativet, men det gjelder ikke for alle, sier Iversen. - Forskerne har dokumentert en bivirkning ved ultralydbestemmelse av fødselstermin; når den forskyves mer enn 14 dager. Det er negativt for metoden, men positivt ved at man kan ta forholdsregler for disse kvinnene. Spørsmålet blir hvor intensivt og ressurskrevende de skal følges opp. Dette må diskuteres videre blant ekspertene, sier Ole-Erik Iversen. Opphav:
- Vi har sett på hvilken betydning terminforskyvning har for fosteret. Det viser seg at denne gruppen er ganske spesiell. Sykeligheten er høyere, og det er større risiko for at barnet dør i mors liv, under eller rett etter fødsel, sier Jakob Nakling. Han har vært overlege ved Oppland sentralsykehus på Lillehammer og er for tiden spesialrådgiver i Helse Øst. Studien er finansiert av Norges Forskningsråd, og han var doktorgradsstipendiat ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet i Trondheim fra 2000 til 2001. - Vi som driver med ultralyd, har vært veldig påståelige: «Vi klarer best å finne terminen».Vi må gi kvinnene unnskyldning og oppreisning for at vi har vært arrogante og overlegne, mener overlege Nakling. Flere risikofaktorer
Studien viser at i svangerskap hvor terminen ble forskjøvet mer enn 14 dager, var det en signifikant høyere risiko for: - å føde for tidlig; før 37 svangerskapsuke
- å føde et barn under 2.500 gram
- å føde et barn som er tynnere enn det normale
- perinatal mortalitet; at fosteret dør før, under eller etter fødsel. Antall vakuum- og tangforløsninger var høyere i gruppen med forskjøvet termin, mens antall keisersnitt var likt. Apgar-skåre og antallet som ble overført til nyfødtavdeling, var også likt. - For tidlig fødsel, veksthemming og lav fødselsvekt er tre viktige faktorer som påvirker risiko for økt sykdom og død hos det nyfødte barnet, påpeker Nakling. Kvinner med usikre menstruasjonsdata var utelatt fra studien. I analysene er det tatt hensyn til faktorer som røyking, mors alder og paritet. Om lag 20 prosent er ekskludert fra det opprinnelige datamaterialet. Bør følges nøye
Effektene inntrer allerede når avviket mellom den gravides termin og ultralydterminen er pluss-minus fire dager. Effekten stiger med økende avvik. - Når forskjellen er mer enn 14 dager, må vi reagere. Dette er risikosvangerskap som skal følges nøye opp. Vi kan foreta blodstrømsmåling for å se om ungen får nok næring i livmoren. Med ultralyd kan vi måle om fosteret vokser som det skal. Nakling sier at en undergruppe med avvikende termin ikke er utsatt for de samme risikofaktorene; kvinner som har brukt p-piller inntil 6 måneder før befruktning. - De har større sannsynlighet for eggløsningsforskyvning, og får derfor forskjøvet termin oftere. For dem er ikke avviket farlig. Rutinemessig ultralyd
Ifølge Nakling er resultatene gode argumenter for rutinemessig ultralydundersøkelse. - Da kan vi ta inn denne gruppen og følge den bedre opp. Han mener dette kan gjøre det lettere å plassere rett gravid på riktig plass i et desentralisert fødselstilbud. - Vi vil ikke anbefale denne gruppen å føde ved fødestue eller ABC-klinikk, for det er høyere risiko for at noe skjer under fødselen, sier han. Resultatene er publisert i Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. Førsteamanuensis Bjørn Backe ved NTU har vært veileder.
- Bekrefter tidligere funn - Denne studien er veldig verdifull. Den er stor, fra en god populasjon og bekrefter det vi har sett trenden av i tidligere studier. Dette sier Sturla Eik-Nes ved Nasjonalt senter for fostermedisin i Trondheim. Der undersøkte Katarina Tunón den samme problemstillingen i sin doktorgrad i 1999. - I begge studiene kan vi konkludere at blant kvinner som får utsatt termin mer enn 14 dager, er det overhyppighet av malformasjoner, syndromer og vekstproblemer - men dette gjelder ytterst få, understreker han. Flere kilder
- Er det viktig å ta mors termin på alvor? - Ja, det er alltid viktig. God medisin bygger alltid på informasjon fra flere kilder. Hvis vi bare bruker mors opplysninger om siste menstruasjon, finner vi ikke disse kasus. Med bare ultralyd finner vi dem heller ikke. Eik-Nes sier Naklings arbeid er nok en studie som viser at det er mulig å isolere en gruppe med økt forekomst av problemer ved hjelp av ultralyd. Tallmaterialet
Konklusjonen fra Tunóns studie var at tallmaterialet måtte økes. Nå utvider gruppen i Trondheim grunnlaget fra hennes ca. 15.000 til om lag 40.000. - Vi vil se på det samme fenomenet og ønsker å redusere tallet på dem som trenger intens overvåking. Da må vi ha et bedre tallgrunnlag, påpeker Sturla Eik-Nes.
- Vi bør utføre en ekstra kontroll - Studien er flott og minner oss om at vi bør ta en ekstra kontroll når terminen forskyves mer enn to uker, sier Torbjørn Moe Eggebø. Torbjørn Moe Eggebø er seksjonsoverlege ved fødepoliklinikken på Sentralsjukehuset i Rogaland. De fleste som opplever at terminen forskyves, har senere eggløsning enn antatt og friske fostre. Vil endre praksis
Eggebø overraskes ikke av at forskyvninger på to uker - eller mer i noen tilfeller - er knyttet til risiko for komplikasjoner. - Det er som forventet. Terminen fastsettes på grunnlag av størrelsesmålinger. Hvis fosteret er veksthemmet når vi gjør det, vil den forskyves. Normalt foretar vi bare én måling. I mine øyne bør vi foreta en ekstra kontroll av kvinnene der terminen forskyves mer enn to uker. Vi har snakket lenge om dette, men ikke tatt det alvorlig. - Etter denne studien har jeg definitivt bestemt at vi skal gjøre det, legger han til. - Lytt til kvinnen!
- Dette er et viktig arbeid, fastslår seksjonsoverlege Tore Henriksen ved fødeseksjonen på Rikshospitalet. Han vil ikke kommentere studien i detalj, men støtter Nakling i at kvinners egne opplysninger må tas på alvor. - Ultralyd er et godt hjelpemiddel for å bestemme termin, men det skal ikke brukes blindt. I praksis hører jeg alltid på hva kvinnen sier; ikke helt sjelden har hun rett. Henriksen overraskes ikke over at enkelte risikofaktorer er hyppigere hos kvinner hvor terminen forskyves med to uker eller mer, og understreker at det er viktig å være påpasselig med denne gruppen. Konsekvenser må utredes
Heller ikke overlege Torvid Kiserud ved Seksjon for fostermedisin på Haukeland sykehus er overrasket over resultatene, men mener de sammenfaller med annen forskning. - Det trengs videre studier, men det er anbefalelsesverdig å følge spesielt med på svangerskap der ultralydterminen er vesentlig forskjellig fra sikker menstruasjontermin. Detaljene i hvilken gruppe av de små vi vil identifisere, hvilke konsekvenser vi skal ta av det og hvilken nytte slik omsorg har, må fortsatt utredes. Prisverdig og nødvendig
- Det er prisverdig å foreta slik ettervurdering av nye tiltak - spesielt at det gjøres utenfor universitetssykehusene. Selve funnene er ikke veldig overraskende når avviket er større enn to uker, sier professor Ole-Erik Iversen ved Kvinneklinikken på Haukeland universitetssykehus. Iversen sier den vitenskapelige dokumentasjonen var begrenset da rutinemessig ultralyd for gravide ble innført. Ved to norske konsensuskonferanser er det slått fast at metoden er så godt innarbeidet at det er uaktuelt å ta den vekk, selv om vitenskapelig dokumentasjon av medisinsk nytte ikke har vært helt overbevisende. Biprodukt til klinisk arbeid
- Nakling og Bakke har karakterisert rutinebruk av ultralyd ytterligere og belyser bivirkningene ved metoden. Dette er relevant for et helsevesen som årlig bruker betydelige ressurser på 60.000 rutinemessige ultralydundersøkelser av gravide, sier professoren i Bergen. Iversen poengterer også at forskerne får frem observasjonene som et biprodukt til klinisk arbeid. I Oppland ble det tidlig opprettet god database for å systematisere ultralydfunn. Forskning som bivirkning
- Mange ulike leger, og jordmødre, utfører ultralydundersøkelser. Likevel finner Nakling og Bakke interessante resultater. Ultralyd er totalt sett bedre enn alternativet, men det gjelder ikke for alle, sier Iversen. - Forskerne har dokumentert en bivirkning ved ultralydbestemmelse av fødselstermin; når den forskyves mer enn 14 dager. Det er negativt for metoden, men positivt ved at man kan ta forholdsregler for disse kvinnene. Spørsmålet blir hvor intensivt og ressurskrevende de skal følges opp. Dette må diskuteres videre blant ekspertene, sier Ole-Erik Iversen. Opphav:
Dagens Medisin 17/02
Hilde Kari Nylund
