Tilbake til fremtiden – skal akuttmedisin igjen bli indremedisin? 

Helsedirektoratet har sendt på høring flere forslag til endringer i legenes spesialistutdanning. Ett av alternativene er å slå sammen akutt- og mottaksmedisin (AMM) og indremedisin til én spesialitet.

Målet er å etablere en spesialitet med kompetanse innen både akuttmedisin og bred indremedisin, som kan benyttes i akuttmottak, på sengepost, i poliklinikk og i samhandling med kommunehelsetjenesten.

Ved første øyekast kan dette fremstå som fornuftig. Norske sykehus trenger utvilsomt leger med bred klinisk kompetanse. En aldrende befolkning, økende multisykdom og stadig mer spesialisert medisinsk behandling gjør helhetlige vurderinger viktigere enn noen gang.

Men det er et paradoks i Helsedirektoratets forslag.

I det samme høringsbrevet beskriver direktoratet at utfordringene med manglende breddekompetanse i stor grad skyldes organisering, seksjonering av fag og avdelinger og manglende utnyttelse av kompetansen som allerede finnes.

Dersom problemet først og fremst handler om hvordan sykehusene organiserer og bruker kompetansen, hvorfor skal løsningen være å slå sammen to spesialiteter?

En spesialitet etablert for å løse et konkret problem

Akutt- og mottaksmedisin ble etablert som egen spesialitet i Norge i 2017. Bakgrunnen var blant annet bekymring for pasientsikkerheten i norske akuttmottak og behovet for erfarne leger med bred kompetanse tilgjengelig tidlig i pasientforløpet.

Tradisjonelt har mange akuttmottak vært bemannet av relativt uerfarne leger, mens spesialistkompetansen i stor grad har befunnet seg andre steder i sykehuset.

Pasientene kommer imidlertid ikke med ferdige diagnoser eller nødvendigvis en entydig fagtilhørighet. De kommer med brystsmerter, tungpust, magesmerter, bevissthetsforstyrrelser, infeksjoner, skader og sammensatte symptombilder. Noen er kritisk syke, mens andre kan behandles og reise hjem etter en målrettet vurdering.

Det var behovet for leger som kunne håndtere disse uavklarte pasientene, identifisere alvorlig sykdom og ta tidlige beslutninger på tvers av spesialitetsgrenser som bidro til etableringen av AMM.

Da AMM ble utformet, var mottaks- og indremedisin et av de tidlige forslagene. Nå vurderes en sammenslåing som bringer oss tilbake til den samme diskusjonen.

To former for breddekompetanse

Indremedisin og akutt- og mottaksmedisin har betydelig overlappende kompetanse. Det er både naturlig og nødvendig. Men spesialitetene er utviklet for å dekke ulike funksjoner.

Indremedisin har sin styrke i diagnostikk, behandling og oppfølging av medisinske sykdommer, inkludert pasienter med kompleks multisykdom.

AMM har sin særskilte funksjon i den initiale fasen av pasientforløpet, der pasienten ofte er uavklart, tidskritiske beslutninger må tas og flere fagområder kan være aktuelle.

Tenk på en eldre pasient som kommer til akuttmottaket etter et fall, med redusert bevissthet, lavt blodtrykk og uklar sykehistorie. Årsaken kan være alvorlig infeksjon, hjerterytmeforstyrrelse, blødning, legemiddelbivirkning eller skade. Pasienten trenger rask vurdering og stabilisering før det nødvendigvis er avklart hvilken spesialitet som skal ha det videre behandlingsansvaret.

En slik pasient kan selvsagt også vurderes av en erfaren indremedisiner. Poenget er at AMM-utdanningen er innrettet mot å håndtere denne typen uavklarte situasjoner systematisk, uavhengig av hvilken spesialitet pasienten senere tilhører.

En AMM-spesialist må kunne stabilisere kritisk syke pasienter, utføre akuttmedisinske prosedyrer, håndtere diagnostisk usikkerhet og bidra til prioritering og koordinering når mange pasienter trenger hjelp samtidig.

Det er heller ikke opplagt at én spesialitet med et større mandat gir bredere kompetanse i praksis. Når utdanningen skal dekke stadig flere funksjoner, kan viktige deler av den akuttmedisinske kompetansen få mindre plass.

En sammenslått spesialitet risikerer å bli så bred og indremedisinsk orientert at utviklingen av selvstendig akuttmedisinsk kompetanse svekkes.

To former for breddekompetanse blir ikke nødvendigvis bedre av å slås sammen.

Norge bør se fremover, ikke bakover

Internasjonalt har emergency medicine utviklet seg som en selvstendig spesialitet med kompetanse innen akuttmedisin på tvers av tradisjonelle fagområder.

Den norske AMM-spesialiteten har fra starten hatt en sterkere indremedisinsk innretning enn tilsvarende spesialiteter i mange andre land.

Dette er også erkjent i underlagsmaterialet til Helsedirektoratets egen høring. Den indremedisinske arbeidsgruppen peker på at den norske modellen har begrenset utnyttelsen av AMMs potensial innen andre fagområder enn indremedisin.

Fagmiljøet arbeider derfor med å videreutvikle læringsmålene og harmonisere utdanningen med internasjonale standarder for emergency medicine.

Mens mange land har bygget opp egne akuttmedisinske fagmiljøer for å håndtere uselekterte pasienter på tvers av spesialiteter, risikerer Norge å integrere denne kompetansen tilbake i tradisjonelle fagstrukturer før modellen har fått utvikle seg fullt ut.

Det kan innebære at Norge beveger seg i motsatt retning av utviklingen innen moderne akuttmedisin internasjonalt.

Kompetanse må også brukes

Etableringen av AMM har ikke automatisk løst utfordringene i norske akuttmottak. Utviklingen har vært ulik mellom sykehusene, og spesialiteten har fortsatt ikke fått den rollen den opprinnelig var tiltenkt overalt.

Noen sykehus har etablert tydelige akuttlegefunksjoner med bredt ansvar for initial pasientvurdering, medisinsk koordinering og pasientflyt. Andre har i større grad benyttet AMM-spesialister innen tradisjonelle indremedisinske arbeidsoppgaver.

Dette illustrerer Helsedirektoratets egen problembeskrivelse: Kompetanse gir ikke ønsket effekt dersom sykehusene ikke organiserer arbeidet slik at den blir brukt.

Utfordringen er ikke nødvendigvis at Norge har for mange spesialiteter med breddekompetanse, men at kompetansen ikke alltid kommer pasientene til gode.

Å slå sammen spesialiteter løser ikke automatisk dette problemet. Løsningen kan snarere være å tydeliggjøre hvilke medisinske funksjoner som må ivaretas i akuttmottaket, hvilken kompetanse som kreves, og hvordan ansvar og myndighet skal organiseres gjennom hele døgnet.

Styrk begge spesialitetene

Vi støtter fullt ut ambisjonen om å styrke breddekompetansen i norske sykehus.

Det er behov for sterke indremedisinske fagmiljøer som kan håndtere komplekse pasienter og sikre helhetlige vurderinger gjennom sykehusoppholdet.

Men det er også behov for akuttmedisinske spesialister som kan håndtere den initiale, uavklarte og tidvis kritiske fasen av pasientforløpet på tvers av fagområder.

Dette er komplementære kompetansebehov.

Helsedirektoratet bør derfor videreutvikle indremedisinsk breddekompetanse og samtidig støtte utviklingen av AMM som en selvstendig, tverrfaglig akuttmedisinsk spesialitet.

Før omfattende endringer i spesialitetsstrukturen gjennomføres, må det dokumenteres at de faktisk vil gi bedre pasientbehandling, bedre ressursutnyttelse og mer bærekraftig kompetanse i sykehusene.

Det ville være et paradoks om arbeidet med å styrke breddekompetansen ender med å svekke den spesialiteten som ble opprettet for å sikre bred akuttmedisinsk kompetanse i norske akuttmottak.

Ingen oppgitte interessekonflikter