Uforklarlig variasjon i livreddende operasjoner

– Det er stor forskjell på hvor mange som blir operert, avhengig av hvor du bor i landet. Hvis vi ser på gjennomsnittstallene over tre år, ser vi at om du har bostedsadresse i Oslo, blir 27 prosent operert. Med bostedsadresse i Buskerud får bare 14 prosent av pasientene operasjon, sier lungelege Lars Fjellbirkeland, som er sentral i lungekreftbehandlingen ved Oslo universitetssykehus (OUS) Rikshospitalet.

Kreftregisterets siste årsrapport om lungekreftbehandling i Norge viser at andelen av dem som fikk operasjon for lungekreft i 2016, varierte
fylkesvis mellom hele 14,3 og 29,9 prosent (grafen nedenfor er for 2014–2016).
Variasjon i sør
Referansegruppen bak rapporten skriver at «det er bemerkelsesverdig at alle de fem fylkene i det tidligere Helse Sør – Buskerud, Vestfold, Telemark, Aust-Agder og Vest-Agder – ligger under landsgjennomsnittet» i 2016.
– Den lave operasjonshyppigheten blir bare delvis kompensert ved at pasientene får annen kurativ behandling i form av bestråling med eller uten kjemoterapi, sier Fjellbirkeland, som ledet referansegruppen bak rapporten.
Lungelegen mener at tall fra enkelte år i rapporten kan gi et noe misvisende bilde når de settes opp mot hverandre, og han bestilte derfor gjennomsnittstall for perioden 2014–2016 (se grafen nedenfor).
Gjennomsnittstallene viser ifølge Fjellbirkeland også en for stor forskjell mellom nabofylkene Buskerud (14 prosent), Østfold (16 prosent) og for eksempel Oslo (27 prosent).

– Dette er mer enn man kan forklare med tilfeldig variasjon, sier han.

Vurderes på Riksen
Pasientene fra den tidligere helseregionen Helse Sør vurderes til kurativ strålebehandling eller kirurgi på Rikshospitalet, under et såkalt multidisiplinært team-møte (MDT-møte).
Fjellbirkeland er en av fagpersonene som tar avgjørelser i dette tverrfaglige møtet på Rikshospitalet.
– Variasjonen forundrer oss selvfølgelig. Det skal ikke være noen forskjell fordi kriteriene for å bli operert, er de samme. Vi har nasjonale retningslinjer for diagnostiseringen, slik at man ikke er strengere eller mildere i det ene fylket, versus det andre fylket. Derfor klør vi oss i hodet. Er det slik at de i Buskerud kanskje bruker lengre tid på å komme seg til lege enn dem som bor i Oslo, eller bruker man lengre tid på utredning?
Forutsetning for kirurgi
Fjellbirkeland forklarer at å bli tatt opp på MDT-møtet, er en forutsetning for å få tilbud om kurativ kirurgi for pasientene som er aktuelle for den type behandling. Det kan imidlertid forekomme at pasienter ikke blir tatt opp på møtet fordi de henvises direkte til radiokjemoterapi ved Radiumhospitalet, opplyser han.
Overlegen er klar på at lokalsykehusene har et viktig utredningsansvar for å sikre at pasienter får tilbud om kirurgi.
– Her inne er vi avhengig av at pasientene blir henvist hit. Det er lokalsykehusene som utreder pasientene og legger frem tilfellene deres med spørsmål om pasienten er operabel. Vi har ikke oversikt over om det er pasienter som ikke kommer hit, som burde ha vært her.
Fjellbirkeland opplyser at man har som mål at om lag 22 prosent av lungekreftpasientene skal få tilbud om operasjon på nasjonal basis.
Åpen dør
– Vi har en åpen dør og sier at vi skal operere alle vi får henvist som er teknisk og medisinsk operable. Vi har ikke noen høyere terskel inn her avhengig av hvor du bor eller av hva du måtte hete, sier Fjellbirkeland.
Torakskirurg Steinar Solberg ved Rikshospitalet bekrefter utfordringen.
– Det er en hodepine. Dette er pasienter som vi opererer på Rikshospitalet, og så ser det ut som om flere av fylkene i gamle Helse Sør ligger konstant lavere enn landsgjennomsnittet, sier Solberg.
– Vi er sentrale i beslutningen om hvem som får operasjon, men jeg tror ikke vi er mer tilbakeholdne enn dem som opererer lungekreft i andre regioner, sier Solberg.
Han er bekymret over variasjonen i de sørlige fylkene – og frykter at det er pasienter som de burde ha vurdert, som ikke når kirurgens bord.
– Hvor går det galt?
– Det vet vi ikke. Jeg tror forsinkelsen eller frafallet skjer før vi får vite om pasientene.
Spredning eller ikke?
– Vi får bare presentert de pasientene som kan være aktuelle for kirurgi eller strålebehandling. Noen av dem som får diagnostisert lungekreft, er hinsides kirurgi. Med spredning til flere organer. Da skal vi holde fingrene unna. Men så er det pasientene som er i en gråsone som vi kanskje ikke hører om.
– Hva kan man gjøre for å finne dem?
– Hadde jeg visst det, sier Solberg, som presiserer at han ikke har et godt svar på hvordan man skal løse utfordringen på å få sluset alle pasientene inn til vurdering i det tverrfaglige møtet.
Solberg mener den fylkesvise variasjonen er påfallende, men presiserer at den ikke må overskygge det faktum at man i landet totalt sett evner å tilby flere pasienter kurativ behandling, enten i form av kirurgi eller stråling.
– 37 prosent mottok kurativ behandling i 2015. Denne andelen er trolig fortsatt stigende, sier Solberg.
OUS: Ingen enkeltfaktor
Lungelege Frøydis Stornes har ansvar for pakkeforløpene ved OUS og leder MDT-møtet på Ullevål sykehus hvor de vurderer pasienter fra Hedmark, Oppland, Østfold og Oslo.
Hun tror variasjonen i antallet opererte kan skyldes flere faktorer i primær- og spesialisthelsetjenesten.
– Det kan også hende noen pasienter møter senere til utredning, sier Stornes.
– Fylkesmessige variasjoner kan ikke forklares ut fra én faktor, men er sammensatt. Vi har gått og vil gå dypere inn i tallmaterialet for å se på hva som betyr noe for operasjonsfrekvens og undersøke dette nærmere.
Stornes forteller at det hele tiden jobbes med å bedre pasientflyten inn i, og mellom, sykehusene.
– Vi har regionmøter mellom ulike sykehus i regionen for å se på flaskehalser mellom og innad i sykehusene.
– Med tiltak som allerede er gjort, håper vi å kunne se en større likhet i behandlingen når vi får nye tall.

Etterlyser kvalitetssikring av Kreftregisterets rapport

Drammen sykehus har gjennomgått hvor mange pasienter de henviste i 2016. Sykehuset finner avvik fra Kreftregisterets rapport.

Einar Husebye, avdelingssjef for medisinsk avdeling på Drammen sykehus, Vestre Viken HF.

Drammen sykehus (DS) er et av de tre sykehusene i Buskerud som utreder lungekreftpasienter, og som står for om lag 60 prosent av pasientene. Avdelingssjef Einar Husebye ved medisinsk avdeling ved Drammen sykehus viser til at antallet innmeldte til MDT-møtet i 2016 er ettergått.
– Protokollene ved DS for 2016 viser at 54 pasienter ble meldt til MDT-møtet dette året. Dette er nesten dobbelt så mange som det fremgår av kreftregisterets rapport, sier han.
– Kreftregisterets rapport oppgir kun 28 pasienter til MDT-møtet i 2016 fra Drammen. Når MDT-møtet finner at fire av fem pasienter meldt inn fra Drammen egner seg for kurativ behandling, viser dette at sykehuset henviser flere pasienter til MDT-møtet enn møtet vurderer som egnet for kurativ behandling.
Etterlyser kvalitetssikring
Husebye peker på at Lungeseksjonen følger retningslinjene for seleksjon til MDT-møtene, og sier tallene tyder på at dette følges opp som forutsatt ved Drammen sykehus.
– Etter det vi vet, henvises de som er aktuelle for vurdering for kurativ behandling.
Husebye viser til at 5-årsoverlevelsen for lungekreftpasientene i Buskerud ligger omtrent som i Helse Sør-Øst og på landsgjennomsnittet (21–22 prosent). Han tror den nasjonale variasjonen i lungekreftoperasjoner – som han mener er betydelig – kan ha flere forklaringer. Blant annet ulikt skjønn.
– Det bør undersøkes om MDT-møtene vurderer pasientene ulikt. Dette kan avklares med en enkel statistisk analyse, sier han.

Andre forklaringer
– Det trengs kvalitetssikring av både data og metodene Kreftregisteret har benyttet i rapporten før vi kan kommentere ytterligere vedrørende antallet som er henvist til MDT-møtet fra Drammen sykehus, sier Husebye.
– En annen mulig forklaring på forskjell i andelen av dem som opereres mellom fylkene nasjonalt, kan være sykdomsstadiet ved diagnosetidspunktet, utdyper Husebye.
Han viser til at Buskerud har hatt lav spesialistdekning i fagområdet lungemedisin, sammenlignet med flere andre fylker over tid, og at en del pasienter fra Buskerud derfor har benyttet spesialisttilbud i Akershus eller Oslo vest.
– Men, når vi ser at nabofylket Vestfold ligger like lavt i andelen av dem som er operert, med solid lungemedisinsk kapasitet, er dette en mindre sannsynlig forklaring.