Svikt i legemiddeltilberedning til barn

Svikt i egenkontroll eller dobbeltkontroll var i ni av ti tilfeller medvirkende årsak til uønskede hendelser ved tilberedning av legemidler til barn i sykehus.

Det kommer frem i et læringsnotat fra Meldeordningen. De siste 3,5 årene har Meldeordningen mottatt 84 meldinger om uønskede hendelser knyttet til tilberedning av legemidler til barn. Materialet er gjennomgått i samarbeid med Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn og Oslo universitetssykehus.

Premature særlig sårbare
Legemidler til barn på sykehus må ofte gjøres bruksklare rett før de skal gis på grunn av tilpasning av dose eller kort holdbarhet. I denne prosessen skal det gjennomføres både egenkontroll og dobbeltkontroll for å unngå feil, men gjennomgangen viser altså at det er her det ofte svikter.

«Feil under tilberedning kan blant annet føre til at pasienten får feil legemiddel, feil dose eller legemiddel i feil fortynningsvæske. For barn kan dette få katastrofale følger. Premature og barn under seks måneder er spesielt sårbare for legemiddelfeil», skriver Helsedirektoratet.

Dette var blant feilene:
* Utregning av legemiddel: Desimalfeil gikk igjen i flere av hendelsene. Eksempelvis ble det gitt 0,7 mg morfin i stedet for 0,07 mg. Pasienten fikk langvarig apné etter at dosen var gitt.

* Tilberedning: Forveksling av legemiddel, fortynningsvæske eller feil væskevolum førte til flere tilberedningsfeil. Det var også hendelser der legemidler som skulle vært fortynnet, ble gitt ufortynnet. Pasienten fikk dermed symptomer på overdosering.

* Merking av legemidlet: Forveksling av merklapper eller at det mangler opplysninger på tilsetningslappen, var årsaker til flere hendelser. Ved ett tilfelle var tilsetningslappen på sprøyten plassert slik at angitt styrke ble skjult. Det ble gitt 0,002 mg/ml i stedet for 0,1 mg/ml noradrealin. Barnet hadde vedvarende lavt blodtrykk til dette ble rettet opp.

Bedre rutiner
I læringsnotatet skriver Helsedirektoratet at det bør gjennomføres risiko- og sårbarhetsvurderinger lokalt slik at svikt i tilberedningen kan forebygges på en systematisk måte.

Opplæring og bedre kontrollrutiner vil kunne øke bevisstheten, kunnskapsnivået og styrke pasientsikkerheten for barn på sykehus, heter det i notatet.