Viktig med tidlig avklaring av reflukspasienter

Jeg leste med interesse nyhetsartikkelen der det ble beskrevet hvordan en kunne redusere arbeidsmengden ved å avvise en stor gruppe pasienter til gastroskopi. Saken var basert på opplysninger fra Sørlandet sykehus der en ved administrative tiltak reduserte bruken av gastroskopi med rundt 30 prosent vesentlig ved å avvise yngre pasienter. Tiltaket var ikke basert på noen studie, men de har publisert en protokoll for en studie.

Gastroskopi brukes i diagnostikken av lidelser i øvre del av magekanalen hvilket innbefatter spiserør, magesekk og deler av tolvfingertarmen. Tidligere var ulcus pepticum langt vanligere og mistanke om magesår var en viktig indikasjon for gastroskopi. Etter hvert har ulcus pepticum blitt sjeldnere siden utbredelsen av magesårbakterien Helicobacter pylori har falt. Til gjengjeld har forekomsten av reflukssykdom som typisk manifesterer seg med sure oppstøt og svie bak brystbeinet, økt. Refluksplager er nå den dominerende årsak til henvisning for gastroskopi. Magesaft etser på slimhinnen i spiserøret og kan gi betennelse der (øsofagitt).

Viktig med tidlig gastroskopi

Øsofagitt diagnostiseres ved hjelp av gastroskopi. Bare en del med refluks symptomer har øsofagitt, og en nylig svensk undersøkelse viste at bare personer med øsofagitt var disponerte for kreft i spiserøret. Dette er en alvorlig kreftform som bør diagnostiseres på et tidlig stadium, og slike pasienter bør derfor følges. Omvendt har de som ikke har øsofagitt ingen økt risiko for spiserørskreft. Derfor er det viktig å gjøre gastroskopi på pasienter med refluksplager tidlig, og før oppstart av syrehemmende behandling, da slik behandling kan maskere forekomsten av tidligere øsofagitt. 

Gjennom mange år har bedring ved bruk av uttalt syrehemming, som for eksempel med protonpumpehemmere (PPI) vært sett på som en diagnostisk test for reflukssykdom, hvilket har bidratt til et stort overforbruk av slike medikamenter. Etter snart 40 års bruk av PPI har det etter hvert seget inn at slik behandling gir økt risiko for magekreft hvilket burde ha vært klart for flere dekader siden. Det er dessverre grunn til å frykte at bortfall av gastroskopi til reflukspasienter vil medføre økt bruk av PPI slik at en over tid neppe sparer helsevesenet for vesentlige utgifter. 

Overforbruk av protonpumpehemmere

Ideelt burde alle med symptomer på reflukssykdom gastroskoperes for avklaring av øsofagitt eller ikke. De som ikke har øsofagitt, burde bli gjenstand for 24 timers PH-undersøkelse for å avklare om de har objektive tegn til refluks. De uten objektiv refluks bør kun behandles med antacida mens de med refluks uten øsofagitt burde gis en mildere form for syrehemming enn PPI, som for eksempel histamine-2-blokker.

Gastroskopi vil selvfølgelig også påvise forstadier til og utviklet magekreft samt autoimmun gastritt, samt gi muligheter til å ta biopsier av mageslimhinne og slimhinnen fra tolvfingertarm for diagnostisering av Helicobacter pylori og cøliaki.

Dessverre representerer prosjektet ved Sørlandet sykehus ikke et tilfredsstillende grunnlag for endring av nåværende praksis. En tidlig avklarende gastroskopi av reflukspasientene er viktig, og hindrer overdreven bruk av syrehemmere med de bivirkninger dette kan ha og samtidig vil det redusere indikasjonene for re-gastroskopi på sikt. Den svenske undersøkelsen er et viktig argument for tidlig gastroskopi før bruk av kraftige hemmere av syresekresjonen.

Min konklusjon er at endringer innen diagnostikk og behandling innen helsevesenet i størst mulig grad bør være basert på innsikt og ikke på planlagte studier.

Ingen oppgitte interessekonflikter