Mens vi venter på Helsereformutvalgets rapport

Det store spenningsmomentet for helsetjenesten i høst (i tillegg til Statsbudsjettet) er Helsereformutvalgets rapport. Navnet på utvalget bærer bud om store forandringer. 

Sist det var stor reform – Samhandlingsreformen – var mottoet «rett behandling – på rett sted – til rett tid». Det ble lagt ned mye arbeid i å utforme avtaler som svarte ut nytt lovverk om samhandling mellom kommuner og helseforetak. Det ble etablert utvalg og råd som skulle sørge for etterlevelse av avtaleverket, og samhandlingsarenaene fikk senere benevnelsen Helsefellesskap. Fra 01.01.2012 skulle alle kommuner ha ett kontaktpunkt, telefon og e-post i starten, som skulle besvare henvendelser fra sykehuset 24/7 og kommunen skulle finansiere deler av sykehusopphold som insentiv til at sykdom skulle forebygges. Også betalingsløsning for ferdigbehandlede pasienter som ikke kommunen greide å gi forsvarlige tjenester selv, ble innført da. Altså ble det en hel del nytt byråkrati i både kommuner og sykehus.

Endringer har sin pris

Det mest påfallende fenomenet var likevel opplevelsen tjenestene i kommunene hadde av at pasientene var så mye dårligere enn tidligere når de kom tilbake fra sykehuset – fra og med første dag, 1. januar 2012. Liggetid på sykehus gikk markant ned, men innleggelsene økte, og ressursbruken i kommunene gikk markant opp. Forskningsrådets evaluering og flere undersøkelser fra Riksrevisjonen pekte på betydelige utfordringer med å gjennomføre en så stor reform, og Helsetilsynets landsomfattende tilsyn i 2016 viste alvorlig svikt i samhandlingen mellom sykehus og kommuner. Noe ble bedre, noe ble verre. Endringer har sin pris. 

Men verden forandrer seg stadig, nye utfordringer og løsninger kommer. Det vil alltid være behov for justeringer i et så stort konglomerat som helsetjenesten. Spørsmålet er hvor omfattende reformer det er hensiktsmessig å gjennomføre i et jafs. Store reformer kan nok være fristende for å få gjennomført ting raskere og gi inntrykk av handlekraft. Men store og raske endringer fører også til stor risiko for at en det som fungerer godt i utgangspunktet vil lide. Altså kan det skje at det blir så mye røre at man kaster barnet ut med badevannet.

Fastlegene er navet

Dersom det skal gjøres større endringer kan kanskje pilotering i «utviklingslaboratorier» være lurt. For en tid siden var det et flott oppslag i DM fra Drammen. Entusiastiske krefter fra Drammen Helsepark AS presenterte en satsning som etter hvert skal romme både privat og offentlig helsetjeneste og aktører, akademia, næringsliv, pasientorganisasjoner og offentlig helseadministrasjon. Kort avstand og særlig tilrettelegging for fysiske møter mellom samhandlende aktører er bra. Effekter av endringer som prøves ut kan registreres i mange ledd.  Dette kan komme både pasienter og tjenester til gode, og erfaringer fra en slik klynge kan komme tjenester – og pasienter – i det ganske land til nytte. Det er viktig at fastleger også inngår i denne klyngen, fastlegene er et nav i helsetjenesten og uunnværlige i slikt utviklingsarbeid. For større endringer vil ett legesenter bety for lite fastlegeinvolvering. Et legesenter og et sykehus har helt forskjellige «nedslagsfelt». Kun en liten andel av pasientene på et legesenter er i kontakt med spesialisthelsetjenesten til enhver tid, og kun en liten andel av pasientene i et sykehus har fastlege på det nærmeste legesenteret.

Relasjonene må bygges lokalt

De ulike Prosjekt X, og mange andre lokale satsninger, er eksempler på «utviklingslaboratorier» som løser ulike versjoner av «alle aktører sammen», avhengig av problemstilling. I virkeligheten vil det aldri være mulig å samle «alt på ett sted» for alle problemstillinger. Primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten ser hver sin del av virkeligheten, og dette er det viktig å anerkjenne. Innenfor nivåene ser også aktørene problemstillingene fra sin egen bakgrunn. Pasienten og pårørende har igjen sine perspektiv – og er i bunn og grunn fasit for om behandlingen og tjenestene fungerer. Felles for mange gjennomførte prosjekt er at deltakerne har lært mye, og fått større forståelse for de andre involverte sine oppgaver og utfordringer. Man lærer sammen, får respekt for hverandre og relasjoner bygges. Gode løsninger kan ha overføringsverdi til andre, men relasjonene må bygges lokalt. Gode retningslinjer og prosedyrer kan forenkle samarbeid og gjøre variasjon fra sted til sted mindre. For detaljerte retningslinjer kan imidlertid redusere samarbeidsaktører til «samlebåndsarbeidere» og begrense mottakelighet for andre aktørers perspektiv.

Til slutt vil jeg trekke fram en stor og vellykket reform – innføring av fastlegeordningen i 2001. Løsningen var da pilotert i flere år og forberedt godt. Den gikk overraskende fint. Innføringen lyktes, problemene kom senere av andre grunner. Grundig forarbeid er viktigere enn stor handlekraft.

Mitt håp er at Helsereformutvalgets rapport fører til en god prosess og deretter tiltak som justerer utviklingen i rett retning.