Mistillit er ikke kvalitetsarbeid

Arnstein Mykletun og Kristian Østby har rett i at finansiering påvirker praksis. Variasjon i takstbruk, forskrivning, henvisninger og sykmelding bør undersøkes. De tolv fastlegene som svarte dem, har samtidig reist viktige innvendinger mot hvordan konsultasjonslengde og takstbruk tolkes i registerdata.

Men debatten må løftes ett nivå opp: Hva skjer når kontrollfunn, registermønstre og politisk styring glir over i mistillit til klinisk skjønn?

Mykletun og Østby skriver at formålet med forskningen ikke er å dokumentere juks. Samtidig skriver de at Helfo har dokumentert omfattende feilbruk av e-konsultasjonstaksten, og at «feilbruken dobles når ingen følger med». Det er en formulering som går lenger enn slike kontrollfunn kan bære. Slike funn må undersøkes, ikke gjøres til en moralsk fortelling.

Forskningsartikkelen deres er mer forsiktig enn den offentlige debatten. Den beskriver en deskriptiv registerstudie av inntektsvariasjon, konsultasjonsfrekvens, beregnet konsultasjonsvarighet og prosedyretakstbruk. Det er legitim forskning. Problemet oppstår når mønstre i refusjonsdata og administrative kontrollvedtak glir over i en offentlig fortelling om feilbruk, og i praksis også mistanke om juks.

Min egen Helfo-opplevelse

Jeg ble selv kontrollert i Helfos etterkontroll av e-konsultasjonstakster. Min sak gjaldt 311 kroner inkludert renter. Vedtaket ble opprettholdt. Saken er ikke bevis for hvordan alle Helfo-saker ser ut, men den illustrerer hvorfor begrepene må holdes fra hverandre.

Kontrollen gjaldt avtalt telefonisk oppfølging etter bildediagnostikk, videre vurdering og henvisning. I klagen ble det vist til telefonisk pasientkontakt med registrert varighet på 8 minutter og 42 sekunder. Helseklage kom likevel til at taksten ikke var tilstrekkelig dokumentert i journalnotatet.

Et Helfo-vedtak kan være gyldig uten samtidig å være et presist mål på faktisk feilbruk, bevisst feilbruk eller juks. En underkjent takst kan handle om regelverksforståelse, journalføring, dokumentasjonskrav og gråsoner i normaltariffen. Det kan også handle om reell feil takstbruk, og det må tas på alvor. Men man kan ikke automatisk sette likhetstegn mellom underkjent refusjonskrav og uhederlig praksis.

Dette er ikke et forsvar for dårlig takstbruk eller mangelfull journalføring. Fastleger skal takste korrekt. Journalføringen er ikke bare et refusjonsgrunnlag, men en del av pasientsikkerheten.

Kontroll må kobles til forbedring

Data må tolkes i klinisk kontekst. Et mønster i refusjonsdata er et utgangspunkt for spørsmål, ikke nødvendigvis et svar. I allmennmedisin kan samme tall bety ulike ting i ulike timebøker. Derfor bør spørsmålet ikke først være: Hvem avviker? Spørsmålet bør være: Hva kan vi lære av variasjonen?

Kontroll skal ikke bort, men kobles til forbedring: tydelige takstfortolkninger, veiledning før sanksjon, lokal gjennomgang av praksisdata og målrettet oppfølging der mønstrene gir grunn til bekymring.

Også den nye tidstaksten må forstås i dette lyset. På papiret kan femminuttersintervaller se ut som mer presis honorering av tid. I en fastlegehverdag foregår arbeidet ikke i en taksttabell, men i en timebok. En vanlig legetime er ofte satt opp med 15 eller 20 minutter. En konsultasjon på 24 minutter er ikke bare fire minutter mer enn planlagt. Det er fire minutter inn i neste pasients time.

Når 21–25-minutterskonsultasjonen svekkes, rammer det vanlig allmennmedisinske konsultasjoner som trengte noen minutter ekstra for å bli faglig forsvarlige. Provenynøytralitet på systemnivå betyr ikke nøytralitet i den enkelte timebok. Noen vil gjøre konsultasjonene kortere; andre vil sette opp flere lange konsultasjoner. Det første gir mer fragmentering. Det andre gir færre tilgjengelige timer og sannsynligvis lengre ventetid.

Mer enn en takststrid

Jeg kjenner den siste modellen godt som én mulig måte å organisere praksis på. Lengre konsultasjoner kan gi bedre rom for grundige vurderinger, men krever at annet pasientarbeid håndteres effektivt mellom de fysiske konsultasjonene. Når honoreringen av e-konsultasjoner samtidig svekkes, rammes derfor ikke bare én kontaktform, men bærekraften i en hel arbeidsmåte.

En fysisk konsultasjon, en e-konsultasjon, et prøvesvar og en henvisning er deler av samme kliniske arbeidsflyt. Enten blir konsultasjonene kortere, det blir færre tilgjengelige timer, eller mer arbeid skyves ut av den synlige arbeidsdagen. Alt har konsekvenser for pasientene.

Det gjør denne debatten større enn en takststrid.

Regjeringen har satt ned Helsereformutvalget, som skal foreslå modeller for fremtidig organisering, styring og finansiering av en mer sammenhengende helse- og omsorgstjeneste. Da må også fastlegeordningen vurderes som en del av helheten.

Hvis målet er én helhetlig helsetjeneste, mindre kasteballproblematikk og bedre arbeidsdager for helsepersonell, kan ikke fastlegeordningen styres videre med stadig flere mikroinsentiver, kontrollpunkter og mistanke.

Fastlegeordningen trenger data. Men data må brukes til læring, ikke som retorisk ammunisjon. Tillit er ikke fravær av kontroll. Tillit er å bruke kontroll og data slik at det styrker faglig ansvar og kvalitet.

Hvis den varslede helsereformen skal lykkes, må den starte med tillit til førstelinjen.

Kronikkforfatteren er fastlege. Det er ikke oppgitt interessekonflikter