Fanger opp oversett hjertesykdom

- Vi finner mye sykdom hos pasienter med lav til moderat risiko. Dette er både interessant og skremmende, sier radiolog Kari Waage ved Curato Røntgen på Gjøvik.
Instituttet har gjennomført cirka 1500 hjerte-CT undersøkelser i løpet av de to siste årene. Alle henvisninger kommer fra sykehus, privatpraktiserende spesialister eller fastleger, med økende andel fra sistnevnte.
Utelukker sykdom
Forekomsten av hjertesykdom var høyere enn forventet blant pasienter med diffuse symptomer på sykdom.
- Vi har ikke gjort opp tall på dette, men har sett mange. En stor del som har vært hos kardiolog, har normal arbeids-EKG og blir sendt til CT for sikkerhets skyld. Symptomene kan være slitenhet, smerter i rygg, skuldre eller arm. En pasient med alvorlig sykdom rapporterte om kribling bak i tungen ved trening, forteller Waage.
Den største fordelen ved hjerte-CT er evnen til å utelukke sykdom. - Nyere maskiner kan utelukke sykdom med nær 100 prosent sannsynlighet. Ved de nyeste maskinene er strålingsdosen også så lav at risikoen oppveies av den kliniske nytten hos pasienter med lav til moderat risiko for sykdom.
Personer som er bypassoperert eller har fått satt inn stent, er ikke egnet for undersøkelse med hjerte-CT. Hos dem kan det være forandringer i årene som kan være vanskelige å tyde.
Mer fremskutt plass
- Hvilken plass har hjerte-CT i dag?
- Bare de siste to årene har det skjedd mye internasjonalt, og hjerte-CT har fått en mer fremskutt plass i utredningen av hjertesykdom. Teknologien løper fra forskningen: Når en vitenskapelig publikasjon foreligger, er den teknologiske utviklingen allerede et skritt foran. Metoden er bare egnet for pasienter med lav og moderat risiko og har i dag, slik jeg ser det, ingen plass i screeningøyemed. Vi har heller ikke åpnet for privatpersoner hos oss, svarer Waage.
CT-maskinen på Gjøvik er skreddersydd for koronar angio og har doble røntgenrør.  Det gjør ifølge Waage uklare funn til et nær ikke-eksisterende problem.
Begrenset omfang i Trondheim
St. Olavs Hospital i Trondheim bruker ikke hjerte-CT i stort omfang i dag, ifølge professor Rune Wiseth, klinikksjef ved Klinikk for hjertemedisin.
- Vi vurderer søknader til vanlig angiografi og tar ut enkelte pasienter med lav eller moderat risiko som er egnet for CT-koronar angio. Vi har ikke åpnet for at fastleger kan henvise direkte til CT, og er heller ikke der i dag at vi henviser direkte til kirurgi ut fra CT, forteller Wiseth.
Han er imidlertid åpen for at bildet kan være noe helt annet i løpet av relativt kort tid og at hjerte-CT trolig vil få en mer sentral plass. - Vi opplever at dette feltet er i rask endring, og det kan se helt annerledes ut om få år, bemerker Wiseth.
Han legger til: - I dag har hjerte-CT sin største styrke i å utelukke koronare stenoser og bidrar til at hos dem med normalt CT-funn, kan utredningen avsluttes. I de situasjonene hvor pasientene likevel må til vanlig angio, er det selvfølgelig ingen gevinst. Svakheten ved CT koronar angio er at kalk kan gi inntrykk av at det er forsnevringer uten at det i realiteten er det, med andre ord risiko for falsk positive funn.
Kvinnelige pasienter
- Radiologene på Gjøvik forteller om overraskende mange pasienter med hjertesykdom som i utgangspunktet var antatt friske. Hva er din kommentar til det?
- Det er vanskelig å kommentere dette uten å vite hvilke pasienter de har undersøkt. Jeg er heller ikke kjent med om de har sammenlignet funn fra CT med vanlig angiografi, svarer Wiseth.
- Enkelte hevder at hjerte-CT er en spesielt god metode for å utrede hjertesykdom hos kvinner, der symptomene ofte er uspesifikke?
- Jeg vil være forsiktig med å si det, men samtidig har vi sett at en stor del av dem vi har undersøkt med hjerte-CT er yngre kvinner med litt uklare funn, sier Wiseth.
Tre av fire friskmeldt
Sykehuset Telemark har gjennomført en pilotstudie med cirka100 pasienter som er undersøkt med eldre CT-utstyr (32 snitt) for koronar angiografi.
- Dette var sterkt selekterte pasienter over 50 år med lav til middels risiko, som i utgangspunktet var henvist til vanlig angio. Etter hjerte-CT undersøkelse, kunne vi på grunn høy negativ prediktiv verdi i denne pasientgruppen friskmelde 75 prosent av dem, opplyser overlege Magnus Topper ved hjerteavdelingen på Sykehuset Telemark.
- Likevel må en firedel videre til invasiv angiografi?
- Ja, noen pasienter får dobbelt opp. Ved funn av koronarsykdom på CT-hjerte er det foreløpig vanskelig å avgjøre om stenose eller ikke, derfor må de henvises videre, fastslår Topper.
Nye retningslinjer
Tidligere i høst kom det nye europeiske retningslinjer for revaskularisering (utblokking eller bypassoperasjon). Som diagnostisk metode, frarådes hjerte-CT i screening-sammenheng og ved høyrisikopasienter.
Når det gjelder pasienter med lav og middels risiko for sykdom, er evidensen sterkere, men ikke entydig. Aller best dokumentasjon har hjerte-CT ved middels risiko, ifølge retningslinjene fra European Society of Cardiology, som er publisert i European Heart Journal. Evidensen for å påvise sykdom og utelukke sykdom, betegnes som middels, det vil si ikke helt entydige funn, med noe sterkere evidens for å utelukke sykdom.
Det konkluderes med at hjerte-CT er en pålitelig metode for å utelukke koronare stenoser. Metoden overvurderer alvorlighetsgraden ved aterosklerotiske innsnevringer og krever i slike tilfeller ytterligere utredning.
- Jeg mener det er viktig at vi holder oss til anbefalingene i de europeiske retningslinjene, og det invasive kardiologiske miljøet må ta en diskusjon på hvordan metoden skal brukes her i Norge for å unngå over- og underforbruk, sier Rune Wiseth.

En typisk pasient

Mann i slutten av 50-årene, utredet av kardiolog for diffuse symptomer, blant annet følelse av ubehag i brystet ved trening, slitenhet. Ikke-røker, ingen familiehistorie med hjertesykdom, i god fysisk form, normalt arbeids-EKG, normalt blodtrykk og normale lipidverdier.
Funn ved hjerte-CT: Alvorlig forsnevring ved viktigste blodåren inn til hjertet. Henvist til PCI/utblokking.

Kilde: Radiolog Kari Waage, Curato Røntgen
 

Forhåpninger til CT/SPECT

- Jeg tror vi overser en del med hjertesykdom ut fra sykkeltestresultatene. Ved å bruke CT/SPECT i tidlig diagnostikk, kan vi utelukke mange som unngår innleggelse og videre utredning for hjertesykdom, sier overlege Magnus Topper.
- I fremtiden blir det viktig å kunne sile ut bedre, og derfor satser vi videre på utstyr som kan visualisere både anatomi (CT) og funksjon (SPECT). Dette har vi tro på som «gatekeeper» for invasiv angiografi for elektive pasienter og til bruk i mottakelsen for bedre og mer effektiv behandling av brystsmertepasientene. Denne samtidige non-invasive avbildningen av anatomi og funksjon er helt nytt i kardiologien, og må naturligvis bli gjenstand for forskning. Vi håper og tror studiene vil vise klinisk nytte, sier overlege Magnus Topper ved hjerteavdelingen på Sykehuset Telemark.
I dag har sykehuset eldre CT-utstyr (32 snitt) for koronar angiografi, men har søkt om anskaffelse av CT/SPECT.
I tidlig diagnostikk
Topper viser til at i dag blir brystsmertepasientene innlagt og henvist til arbeids-EKG, som er en umoderne og lite pålitelig metode.
- Moderne non-invasivt utstyr som CT/SPECT gir mulighet for å behandle disse pasientene mer effektivt og med høyere kvalitet. Jeg tror vi overser en del med hjertesykdom ut fra sykkeltestresultatene. Ved å bruke CT/SPECT i tidlig diagnostikk, kan vi utelukke mange som dermed unngår innleggelse og videre utredning for hjertesykdom, sier Topper.
Tema: Hjerte og kar, Dagens Medisin 17/10