To utfordringer for den nye helseministeren

Kronikk: Ole Frithjof Norheim, professor i medisinsk etikk ved Bergen senter for etikk og prioritering (BCEPS), Universitetet i Bergen. Leder av Bioteknologirådet

VÅR PRIMÆRHELSETJENESTE er gullet i norsk helsetjeneste. Den sikrer gode tilbud til alle på «lavest effektive omsorgsnivå». Den gir lav terskel inn i helsetjenesten og fastlegene kan gi råd, behandle, utrede og henvise videre for alle som trenger det.

Fastlegene er kanskje de aller viktigste prioriteringsaktørene i Norge, enten de skriver ut blåresepter, sykmeldinger eller starter avansert utredning. Fastlegen skal ha omsorg for hele mennesket gjennom hele livsløpet og samtidig forvalte en stor andel av felleskapets ressurser. Slik var i hvert fall intensjonen da ordningen ble innført.

IKKE TID – ELLER INTERESSE? Dagens ordning har betydelige utfordringer. Flere rapporter viser at mange erfarne fastleger vurderer et annet legeyrke, og unge leger kvier seg for å starte i spesialisering. Arbeidsbelastningen er rett og slett for stor, og den økonomiske risikoen ved å etablere seg, virker avskrekkende. Lange lister gir en uendelig strøm av konsultasjoner og journalarbeid – og balansen mellom jobb og familieliv blir helt umulig.

Et annet moment, som ikke trekkes frem så ofte, er at det blir stadig mindre tid til å jobbe med forebygging og tenke på fellesskapets beste. For meg har det vært et tankekors at fastlegene har vært helt fraværende i debatten om den nye stortingsmeldingen om prioritering i helse- og omsorgstjenesten (Meld. St. 38, 2020–2021): Fastlegene har ikke tid eller interesse for sitt samfunnsoppdrag.

KONTINUITETEN – OG INNHOLDET. Samtidig viser flere evalueringer av brukererfaringer at de som har fastlege, er godt fornøyd – og at befolkningen holder fastlegen høyt. Dette er en ordning som er bra for samfunnet og bra for den enkelte pasient. Kontinuitet er et viktig stikkord.

Hogne Sandvik og medarbeidere finner, i en fersk undersøkelse med data fra 2018, at lengre varighet av fastlegeforholdet er klart forbundet med lavere bruk av øyeblikkelig-hjelp tjenester, færre akutte sykehusinnleggelser og lavere dødelighet.

Vi må ta vare på fastlegeordningen. Jeg skal ikke si noe om hvordan fastlegeordningen kan styrkes slik at rekruttering og stabil legedekning sikres i hele landet. Men i tillegg til en reform av organisering og finansieringsordninger, ønsker jeg meg en innholdsreform. Målet med ordningen må være å sikre den enkelte borger lik tilgang til tjenester av høy kvalitet, samtidig som felleskapets ressurser utnyttes så effektivt som mulig. Dagens fragmenterte ordning bidrar i for liten grad til å nå dette målet.

PERSONTILPASSET MEDISIN. La oss også se fremover. Persontilpasset medisin, definert som forebygging, diagnostikk, behandling og oppfølging tilpasset biologiske forhold hos den enkelte, kan potensielt revolusjonere fremtidens helsetjeneste. Ut ifra et prioriteringsperspektiv er det et ønske og et håp om at diagnostikk og behandling skal bli mer treffsikker – og til og med bli billigere.

Så enkelt er det nok ikke. I en nylig forsvart doktoravhandling i medisinsk etikk påpeker Eirik Tranvåg ved Universitetet i Bergen (UiB), at når persontilpasset kreftmedisin blir skreddersydd for stadig mindre grupper av pasienter, fører det til at kunnskapsgrunnlaget for nye behandlinger blir svakere. Grunnen er at pasientgruppen som utforskes, blir mindre: Da blir den statistiske utsagnskraften svakere.

Persontilpasset behandling kan bli mer presis, men vi blir mer usikre på behandlingens faktiske effekt. Tranvåg foreslår at slik usikkerhet bør møtes med andre former for evaluering av kunnskapsgrunnlaget. Det trengs mer åpenhet – og en bredere debatt – som anerkjenner den fundamentale usikkerheten som oppstår rundt gyldigheten av slik kunnskap.

FAGLIG SKREDDERSØM. Selv vil jeg tilføye at vi trenger å utvikle bedre metoder, utover de klassiske kontrollerte randomiserte forsøkene, som kan redusere usikkerheten. Vi bør også i sterkere grad benytte fagmiljøene til å skreddersy anbefalinger gjennom kliniske retningslinjer som aktivt bruker dagens prioriteringskriterier.

Hvis kunnskapsgrunnlaget blir svakere, må det velbegrunnede faglige skjønn styrkes. Dette bør skje gjennom mekanismer som sikrer større åpenhet og etterprøvbarhet rundt prioriteringer. For fremtidens persontilpassede medisin bør de faglige retningslinjene bli arena for åpne prioriteringsdiskusjoner – ikke Beslutningsforum.

Beslutningsforum egner seg for prioritering av større grupper av pasienter. For prioritering mellom mindre pasientgrupper, og helt ned til den enkelte pasient, bør fagmiljøene få – og ta – et større ansvar.

Dagens Medisin, fra Kronikk og debattseksjonen i 18-utgaven