Om dødelighet og kvalitet ved prostatakreft

Stein Øverby,seksjonsoverlege ved Urologisk seksjon, Sykehuset i Vestfold HF
PROSTATAKREFT ER en betydelig pedagogisk utfordring fordi denne kreftformen finnes hos mer enn 50 prosent av menn som dør - og mange med et aggressivt cellebilde uten å ha utviklet sykdom. Tilstanden er ikke automatisk en behandlingstrengende sykdom, og internasjonalt diskuteres det om Gleason-score 6 i det hele tatt skal defineres som kreft.
Retningslinjene anbefaler i dag aktiv overvåking av disse lavrisikopasientene, og den største utfordringen er at mange opereres tidlig uten dokumentert effekt, jamfør Dagens Medisin (20/2013).
Det finnes faktisk lite dokumentasjon for at andre enn høyrisiko gruppen tjener på kurativ behandling, men det er en utfordring å få pasienter med påvist prostatakreft til å akseptere kun overvåking. For selv om dødeligheten er lav i forhold til forekomst, er dette fortsatt den antatt hyppigste dødsårsaken blant menn. Bivirkningene av behandling er imidlertid godt dokumentert med 10-15 prosent betydelige lekkasjeproblemer, og færre enn 50 prosent er fortsatt seksuelt aktive etter behandling.
DØDELIGHETEN. At prostatadødeligheten er dobbelt så høy i Norge som i USA, synes merkelig og skal nå analyseres videre. Bedre behandling virker lite sannsynlig når vi vet at 40 millioner amerikanere ikke har helseforsikring. Virkeligheten er nemlig ikke prestisjesykehusene Mayo-klinikken, MSK eller John Hopkins Hospital for den jevne amerikaner, og 70 prosent av operasjonene i USA foretas av kirurger med <25 operasjoner i året.
I Norge er median alder ved død av prostatakreft på 77 år. De fleste prostatarelaterte dødsfall skjer altså i en aldersgruppe som tradisjonelt er vurdert som for gammel for kurativ behandling, men mange dør av sykdommen mindre enn fem år etter diagnose. Kanskje har vi i Norge heller underbehandlet de eldste?
NEPPE TEKNIKKEN. Det er videre påfallende at de skandinaviske land med sine folkeregistre kommer dårligere ut i sykdomsspesifikk dødelighet, og påvist prostatakreft i «Melding om dødsårsak» kan også bidra til overestimering.
I USA har Texas - med lavest dekning av helseforsikring - også lavest prostatadødelighet. Sannsynligvis dør mange uten en diagnose.
Alle disse forholdene krever nærmere analyse, men lite tyder på at operasjonsteknikk forklarer eventuell norsk overdødelighet.
KVALITETEN. Proliv-studien fra 2009-10 fant, i tråd med kreftregisterrapporten og etablert kunnskap, en effekt av høyt operasjonsvolum på redusert forekomst av kreft i snittflaten (ufri margin), men ikke på urinlekkasje - til tross for yngre og mer velutdannede pasienter ved universitetssykehusene. Fokus på ufri margin i ettertid har gitt stadig bedre resultater i opererende avdelinger, selv om vurderingen er omdiskutert og betydning for overlevelse ikke er vist.
Det viktigste kvalitetstiltaket i kreftomsorgen, også for prostatakreft, er derimot innføring av obligatoriske tverrfaglige møter (TFM), med vurdering av hensiktsmessig behandling i relasjon til forventet levetid, arvelig belastning og sykdommens aggressivitet.
For prostatakreft har det kommet mer presise verktøy for risikovurdering enn den tradisjonelle D’Amico, blant annet CAPRA-score, som sammen med multiparametrisk MR bør bli standard. Å utvikle MR-kapasiteten nasjonalt for å unngå unødvendige biopsier og operasjoner, bør bli et viktigere politisk mål enn ytterligere sentralisering av behandling.
SENTRALISERINGEN. Fakta er at det har skjedd en betydelig sentralisering siden 2010. Alle behandlende avdelinger i Helse Sør-Øst oppfyller i dag robusthetskravene til volum, TFM, og dedikerte team, og norske volum er ikke lave, sett internasjonalt. Prostatasenter-modellen i Vestfold fra 2009, med TFM, MR-vurdering før biopsi og i aktiv overvåking, og egen poliklinikk for erektil dysfunksjon, har medført landets største populasjon i Aktiv overvåking og høy pasienttilfredshet.
Det er gledelig at det nå bevilges penger til diagnostiske prostatasentra, som bør bredes ut på linje med brystdiagnostiske sentra. Ved Karolinska sjukhuset i Stockholm vurderes det nå å reversere sentraliseringen av prostatektomi ut ifra at dette er et standardisert inngrep. Prostatakreft er en høyvolumdiagnose med et langt pasientforløp hvor utredning, behandling og oppfølging hører sammen og bør tilbys nær pasienten.
FORBEDRINGER. I det frivillige Skagerak-nettverket har vi i flere år jobbet med kvalitetsregistre integrert i arbeidsflyten som gir automatiske og raskere data. Vi ønsker oss nå en nasjonal referanseordning for patologi som omfatter alle, da vurderingen av grad og margin har variert betydelig over tid, og mellom avdelinger.
Det er heller ingen som bestrider at øvelse gjør mester, men som fagmiljø bør vi unngå å antyde sammenhenger rundt dødelighet, da vi vet lite - og at slike utspill skaper utrygghet og mistillit.
Det har skjedd betydelige forbedringer i norsk prostatakreftomsorg senere år, noe som bør være et bedre dokumentert budskap til befolkningen.
MEDFORFATTERE: Seksjonsoverlegene Ola Christiansen og Magne Dimmen ved Sykehuset Innlandet, Espen Kvan og Leif Arne Hunderi ved Vestre Viken, Arvid van der Hagen ved Sykehuset Østfold, Hans Thorwild Thomassen og Aage V. Andersen ved Sørlandet sykehus
Oppgitte interessekonflikter:
Espen Kvan er seksjonsansvarlig overlege ved urologisk seksjon ved Vestre Viken HF og arbeider også ved Aleris medisinske senter.
Leif Arne Hunderi driver enkeltmannsforetaket «Steriliseringsklinikken».
Hans Thorwild Thomassen vikarierer for tiden for en privat urolog med et deltids driftstilskudd, jamfør avtale med Helse Sør-Øst.
De andre medforfatterne har ikke oppgitt interessekonflikter
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 02/2014