Leger trenger oppdatert legemiddelomtale

Alexander Wahl, veileder i allmennmedisin, Oslo
FARMAKOLOGI er et enormt fagfelt, og legemidler er et av legens viktigste virkemiddel for å hjelpe pasienten. Det er et privilegium å kunne gi penicillin til en sjaber pasient med streptokokktonsillitt. Du føler deg som en magiker, men vet samtidig at det er vitenskapelig metode som har gitt deg muligheten til å trå inn som en reddende engel.
Men det er ikke alltid så enkelt. Store deler av vårt fag er rettet inn mot medikamentell forebyggende behandling. Da blir ikke effektene av behandlingen så åpenbare lenger. Derfor trenger vi veiledning fra en troverdig kilde: Legemiddelverket.
VIRKER BEHANDLINGEN? Det er vel kjent at mange menn går sakte rundt med runde øyne i visse redskapsbutikker. Vi går langsomt fordi vi vurderer – hva brukes denne til? Hva funker her?
Spørsmålene er legitime, som det også er i farmakologien. Men der er veiledningen i Felleskatalogen og Legemiddelverket mager. Vi finner overskrifter som Indikasjoner, Dosering og Bivirkninger, men ikke Effekt av behandling. Hvor stor effekt av behandlingen kan pasienten forvente ved fem års behandling med de enkelte legemidler mot diabetes II eller osteoporose?
På kurs og i reklameskrifter veiledes vi av surrogatendepunkter som blodsukker, hba1c og benmasse. Men hva kan vi egentlig forebygge av amputasjoner og nyresvikt hos onkel Fred med diabetes II – eller brudd hos tante Olivia med osteoporose? Det er sykdom, funksjonssvikt og død som karakteriserer de harde endepunktene. Det er dette som er interessant for pasienten.
VEILEDERVERKTØY. For å vite hva vi kan forebygge, trenger vi tabeller og risikokalkulatorer med vurdering av grunnrisiko uten behandling. Helsedirektoratet har et slikt veilederverktøy ved risikovurdering av pasienter for hjerte- og karsykdommer. I en kalkulator kan legen plotte inn data for å anslå ti års risiko for hjerte- og kardødelighet. Tilknyttet kalkulatoren foreslås tiltak avhengig av hvor pasienten havner på risikoskalaen.
Det Helsedirektoratet ikke gjør, er å oppgi forventet risikoreduksjon ved anbefalt legemiddelbehandling. Ideelt sett burde legen ha enkel tilgang til tall som angir absolutt risikoreduksjon over et gitt tidsintervall. Effektangivelse kunne oppgis etter risikostratifisering og behandlingstid med Numbers Needed to Treat (NNT). Statistiske anslag burde oppgis med konfidensintervall for å angi usikkerhet rundt beregningene. I noen tilfeller ville det være naturlig å oppgi effekt ved å estimere økt median levetid.
OPPDATERT LEGGEMIDDELOMTALE? Nordmenn ønsker å være oppdatert: Mange bytter ut mobiltelefonene sine annet hvert år. I oppslagsverk innenfor farmakologien er situasjonen derimot bedrøvelig statisk. Et legemiddel kommer normalt inn på markedet dersom det blir godkjent i det europeiske legemiddelverket European Medicines Agency (EMA). Dette gjøres etter vurdering av enkeltstudier som viser effekt. Så går tiden og nye studier kommer til. Kunnskap akkumuleres, og av og til dreier pilen mot mindre effekt enn antatt, se eksempel. Dette kan komme frem etter grundige metaanalyser.
Tilsiget av metaanalyser oppdateres ikke, så vidt jeg vet, i Legemiddelverkets legemiddelomtaler. Vi står altså igjen med en bruksanvisning fra forrige århundre. Vi trenger ikke bare en effektangivelse, men også en kontinuerlig oppdatert effektangivelse av legemidler.
HVA VIRKER BEST? Som vanlige forbrukere støtter vi oss til forbrukerråd og en egen nisje av journalister som til en hver tid saumfarer hva som er «Best i test». Er det nye bedre enn det gamle? Hva ved det nye er bedre enn det gamle?
Men som fastlege finner jeg svært få tabeller som kan veilede meg når jeg skal velge det beste legemiddelet ved behandling av hypertensjon, revmatoid artritt, depresjon, psykose, migrene eller allergi. Dessverre er det begrenset med gode sammenlignende studier av forskjellige legemidler med ekvipotente doser på bestemte tilstander. Men nyere forskning har bidratt med indirekte analyser av behandlingseffekt; nettverksmetaanalyser. Kunne Legemiddelverket eller Legemiddelhåndboken publisere et sammendrag av disse i tabellform? Trenger vi et institutt for komparativ farmakologi?
Helseministeren ønsker større grad av samvalg. Dette kunne fasiliteres gjennom forenklet tilgang til effektberegninger av legemiddelet. Legemiddelverkets legemiddelomtaler ville bli mer brukbare dersom første avsnitt startet med «Effekt av behandling».
Ingen oppgitte interessekonflikter
Referanser:
1) http://rkalk.helsedir.no/default.aspx
2) http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=CARD/80210&topicKey=CARD%2F3452&source=outline_link&search=ace+inhibitors&utdPopup=true
3) http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008965.pub4/abstract
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 09/2015