Nyheter for deg som jobber i helsevesenet

 
  • DM Pharma
  • Abonnere
  • Annonsere
  • Kontakt oss
  • Nyhetsbrev
  • RSS
  • Facebook
  • Twitter
  • Ledig jobb
  • Logg inn

Blogger


Ivar Sønbø Kristiansens blogg Publisert 2016-03-15

Fryktkultur, budsjettkultur og offerroller

Ivar Sønbø Kristiansen, UiO

Den enkelte kliniker kan i mindre grad enn tidligere treffe beslutninger uavhengig av budsjetter. Strengere budsjettdisiplin betyr mindre autonomi for legene og større potensial for frustrasjon.

 

Massemedier har den siste tiden hatt mange oppslag om en påstått fryktkultur i norske sykehus. En del sykehusleger har stått frem og uttrykt bekymring for at de ikke våger varsle om avvik i sykehusdriften, og noen har følt seg presset ut av lederposisjoner. Det kan ikke være tvil om at mange sykehusleger er frustrerte, men vi har lite systematisk kunnskap om omfanget av frustrasjon og frykt eller årsakene til disse. Medieoppslagene gir lite informasjon om hvilke ledergrupper som sprer frykt. Heller ikke vet vi ved navns nevnelse hvem fryktsprederne er bortsett fra at direktøren ved UNN visstnok skaper stor frykt i nord.

Komplekse forklaringer

Det er all grunn til å ta frustrasjon blant ansatte alvorlig. Det er likevel rimelig å regne med at komplekse fenomener som frustrasjoner har komplekse forklaringer. Det er ikke sikkert at enkeltledere eller bestemte ledergrupper er hovedforklaring på frustrasjonen. Tvert i mot er det rimelig å anta at det kan være mange forklaringer. Min hypotese er at strengere budsjettdisiplin i sykehusene kan være en medvirkende forklaring til frustrasjon.

I perioden 2002-2008 hadde de regionale helseforetak alle år budsjettoverskridelser i størrelsesorden 700-1973 millioner kroner (se tabell: Statsbudsjettet HOD side 261). I Helse Øst var underskuddene relativt små. I perioden 2009-2014 har RHFene samlet sett hatt overskudd alle år og økende til 2 777 i 2014. Det ventes overskudd også i 2015, men endelige tall er ikke klare. Disse overskuddene disponeres av RHFene og kan blant annet brukes til utstyr og investeringer.

Når RHFene nå går med overskudd mens de tidligere gikk med underskudd, er forklaringen neppe at sykehusene mangler gode investeringsformål. Tvert i mot bringer massemedia stadig eksempler på områder som «burde ha fått større budsjetter». Forklaringen ligger nok snarere i strengere budsjettkontroll. En direktør på en universitetsklinikk fortalte meg følgende for noen år: «Om en professor kommer og krever et nytt apparat til 10 millioner fordi det gamle er defekt, så bestiller jeg et nytt uavhengig av budsjettsituasjonen». Det kan tenkes påstanden var noe overdrevet, men det gir uttrykk for en budsjettkultur som nok hører fortiden til.

Tap av autonomi

En konsekvens av streng budsjettdisiplin er at den enkelte kliniker i mindre grad enn tidligere kan treffe beslutninger om stillinger, utstyrsinnkjøp eller valg av legemidler uavhengig av budsjett. Sagt på en annen måte: Bedre budsjettdisiplin betyr nødvendigvis mindre autonomi for personalet inklusive legene. Autonomi i faglige beslutninger med budsjettkonsekvenser har vært typisk for legerollen. Det ville ikke overraske om tap av autonomi skaper frustrasjon.

Norge er inne i en periode med synkende økonomisk vekst. For første gang bruker vi mer oljepenger enn vi skyter inn i «oljefondet». Det er liten grunn til å regne med stor budsjettvekst i helsetjenesten i årene fremover. Derimot kan vi regne med at det kommer ny og kostbar teknologi (legemidler, etc.) samtidig som befolkningen eldes. Det er liten grunn til å vente mindre budsjettkontroll eller mer autonomi. Regnskapstallene er selvsagt ikke noe bevis på at strengere budsjettdisiplin skaper frustrasjon, men de er forenlige med hypotesen.

Hvorvidt strengere budsjettdisiplin er et gode eller et onde, avhenger nok av øynene som ser. For den enkelte kliniker som ser at knappe ressurser gir mindre mulighet for å tilby pasientene det aller beste, kan nok bli frustrert. Dersom man overskrider budsjettet, vil imidlertid andre pasienter til syvende og sist bli skadelidende. Den enkelte kliniker kan nødvendigvis ikke vite hvem taperne er eller hvor mye de taper. Dette taler for at den enkelte avdeling og kliniker holder seg til gitt budsjetter og overlater prioriteringer til dem som har overordnet ansvar.

Offerrollen

Den siste tids medieoppslag tyder på at en del sykehusleger velger en offerrolle der de fremstiller seg selv som forfulgte stakkarer. I den grad denne strategien er ment å påvirke opinion eller politiske beslutninger, er det ikke åpenbart at den vil virke etter sin hensikt. Selv om legene har mistet mye av sin autoritet, er det fortsatt mye tilbake, ikke minst i de kliniske situasjoner. Dersom målgruppen for ytringen om fryktkultur virker lite troverdige, kan den virke mot sin hensikt. Den kan dessuten virke som en selvoppfyllende profeti der legene blir mindre innflytelsesrike enn de faktisk behøvde.

Personlig tror jeg offerrollen noen leger har valgt, er lite konstruktiv dersom man vil forebygge frykt eller frustrasjon. En annen strategi kan være mer effektiv: Fortelle politikerne at det er misforhold mellom forventninger og budsjetter som krever modige nedprioriteringer. En bedre forståelse av det systemet som man selv er en del av, kan være en god medisin mot unødvendig frustrasjon.

 

Driftresultat (inntekter minus utgifter) i regionale helseforetak 2002-2014

 

Helse Sør

Helse Øst

Helse SørØst

Helse Vest

Helse Midt

Helse Nord

Alle

2002

-514

97

 

-313

24

-120

-826

2003

-697

-29

 

-524

-461

-262

-1973

2004

-779

58

 

-531

-498

-175

-1925

2005

-498

42

 

-182

-572

-165

-1375

2006

-307

-15

 

-405

-711

-433

-1871

2007

 

 

-1 087

-90

-10

-263

-1450

2008

 

 

-425

-141

86

-221

-701

2009

 

 

-157

156

214

100

313

2010

 

 

172

436

548

112

1268

2011

 

 

-478

455

417

373

767

2012

 

 

211

565

524

437

1737

2013

 

 

483

648

286

488

1905

2014

 

 

816

796

802

363

2777

Alle år

 

 

-3 107

870

649

234

-1354

Kilde: Statsbudsjettet for Helse- og omsorgsdepartementet, 2016

Kommentarer

  • Rolf Skansen 08.04.2016 18.05.42

    Til grunn for denne "analysen" ligger det spekulasjoner i hva som er beskrevet som fakta. Når en forsker omskriver fakta for å lage en annen analyse må det bli feil. Det forklarer også reaksjonene på blogginnlegget. Noen av sakene som ble omtalt i DN er godt kjent. De skyldes ikke økonomi eller tap av pidestaller. De kan ikke forklares på annen måte enn at topplederen sanksjonerer åpenhet om feil i behandling av pasienter og at direktøren i regionen aksepterer dette. Han inngår sluttavtaler med de som først blir trakassert og deretter skjøvet ut. Generelle forklaringer om økonomi har ingenting med dette å gjøre. Systemproblemet ligger i samling og konservering av makt hos få personer i helseforetakene og styreledere som legitimerer denne formen for makt. Det fører til risiko for pasienter og i arbeidsmiljøet. Jeg kjenner til flere lignende saker som ikke er i media og er overrasket over at en professor i helseøkonom ikke kjenner til problemet eller aksepterer beskrivelser.

  • Frykt 02.04.2016 10.30.39

    Hvem er de jeg frykter? Sjefen min som ikke forlenger vikariatet. Hva vil en professor i helseøkonomi si til de økonomiske incentivene til en assistentlege som aktør for å gi god behandling? Den eneste måten jeg vurderes etter hvor god behandling jeg gir, er ut ifra hvilke klager som kommer. Pasientklager kommer på alle, og uavhengig av behandling, de lenger nede på gulvet, får skylda for de lenger opp. Her er det eneste man må klare, er å ikke skille seg ut i negativ retning i vikariatperioden. Dvs aldri diskutere med pasienter, være servil, og legge inn liberalt. De neste man kan få klager av er fastleger og andre som tar kontakt, med servicebehov. Her gjelder det samme. De viktigste man kan få klager av er sykepleierene. De klager over en lav sko, og hva man får klager av, er uoversiktlig og betinget forutsigbart. De bedriver holdningspoliti-virksomhet, og en viss prosent er frusterte, bitre og leter etter en passende person å få utløp for sin misnøye hos. Dvs du har i mindre grad enn du ønsker kontroll over din egen skjebne, og det kalles også frykt. Det du vet, er at jo lengre tid du er ansatt, jo tryggere er du. Så herr pensjonerte synser, har du sett på alle som er utsatt for fryktkultur, når du påstår at det er budsjettene og tap av budsjettautonomi som er bakenforliggende disse utsagnene om fryktkultur?

  • Ivar Sønbø Kristiansen 27.03.2016 11.28.55

    Mitt innlegg avstedkom i alt 10 kommentarer i DM. Ni av ti kommentarer er anonyme, og flere av dem inneholder negative personkarakteristikker av meg. De fleste, trolig alle, er skrevet av ansatte i norske sykehus, men ingen benytter anledningen til å analysere utbredelse av eller årsaker til påstått frykt i sykehusene. ' Min hypotese var og er at strengere budsjettdisiplin, og derved sterkere opplevd ressursknapphet, er en medvirkende årsak til frustrasjon, men ingen av de ti kommentatorene drøfter denne hypotesen. De fleste kommentatorene later til å kjenne norske sykehus godt, men de bidrar ikke til å søke svar på sentrale spørsmål ved frustrasjon og frykt de opplever: Hva føler legene frykt for? Hvem er alle de som angivelig gir legene grunn til frykt? Hvilken yrkesgruppe eller personellgruppe tilhører de? Er fryktfølelsen like utbredt i alle yrkesgrupper i sykehusene? Det er ingen tvil om at legene har tilhørt makteliten i norsk helsevesen. Nå opplever de frykt og trakassering. Et slikt fall fortjener vel refleksjon og analyse og ikke anonym sjikane?

  • doktor 16.03.2016 11.09.37

    "Vi økonomer har nå tatt kontroll - legene må slutte å surve". "Vi skal prioritere hardt fremover med stadig mindre ressurser." - og dermed dårligere pasientbehandling m.m. På tide å de-regulere helsevesenet og lage forsikringsselskaper som eier medisinsk ledede sykehus og allmennleger som setter pasienten og ikke budsjettet først?

  • Underordnet lege 16.03.2016 09.13.23

    Ting er sannelig enklere fra skrivebordet, og er vel et godt eksempel på at man som professor kan bli så spesialisert at man ikke klarer å tenke utenfor eget fagfelt. Som lege er man pålagt å varsle om uforsvarlige forhold. De fleste som ikke jobber bak skrivebord vet at man på mange sykehus straffes man internt dersom man snakker for høyt om pasienter som venter et to-sifret antall timer i akuttmottaket - eller man får ikke fornyet sin kortvarige, midlertidige ansettelse. Å si at man i en slik situasjon påtar seg en offerrolle når det klages over en slik ukultur er flåsete. Professorens resonnement forklarer heller ikke den store variasjonen i fryktkultur mellom sykehusene som ble avdekket i Helsedirektoratets rapport. Argumentet om at dette i hovedsak skyldes generelt strengere budsjettdisiplin, profesjonskamp og tap av legers autonomi passer for eksempel dårlig med at fryktkultur ikke er et problem på Ringerike (som ledes av en leder uten helseutdanning). Forklaringsmodellen over er nok først og fremst en illustrasjon på at professorer også er sårbare for kognitive bias, og tenderer til å legge overdreven vekt på anekdoter man har ført fra "en direktør i en universitetsklinikk".

  • Økonom 15.03.2016 22.24.35

    Han skulle jo ha greie på økonomi, men unnlater å nevne at inntektssiden ble betydelig endret, og at dette har gitt overskudd. To mulige forklaringer, at han ikke kjenner til dette, eller at han kjenner til det, men unnlater å nevne det. Begge deler er ille, usikker på hva som er verst.

  • Frode Solberg 15.03.2016 16.59.44

    Skivebom. En vanskelig økonomisk situasjon kan forklare frustrasjon, men ikke fryktkultur. Når svært stor andel av UNNs ansatte mener det er vanskelig å si fra om kritikkverdige forhold, er det andre forhold enn mangel på faglig autonomi og innflytelse som er årsaken.

Ivar Sønbø Kristiansen

Ivar Sønbø Kristiansen er professor emeritus ved Avdeling for
helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo og assosiert partner i Oslo Economics.

Nyheter fra startsiden

Nyhetsbrev

Vil du abonnere på vårt nyhetsbrev?

Klikk her!