Blåmandag på hvit resept: Når tillit erstattes med straff

Å være lege innebærer et tyngende ansvar. Stadig vanskeligere diagnostikk og komplisert jus blandet med et fag mellom liv og død kan gi enhver søvnløse netter. Sykmeldte leger er ikke så sjelden vare som det nok en gang var. Myndighetens nyttårsgave i form av overtredelsesgebyr ved feilforskrivning på blå resept legger blytung stein til byrden. Legeforeningens kritiske røst ble ikke hørt. Selv om yrket er inspirerende, spennende og ufattelig givende går diskusjonen stadig oftere om hvem av oss som faktisk kommer til å holde ut.

Ansvaret

Den siste tiden har ansvaret veiet ekstra tungt. Sykehusene har etterslep og fastlegene må holde pasientene friskest mulig mens de venter på operasjon eller behandling hos spesialist. Samtidig har covid-19 og andre luftveisinfeksjoner slått ut både barn og voksne i vinter. Fraværet på legekontoret der alle alltid er friske, har nådd nye høyder når situasjonen har påkrevd at personalet jevnlig holdt seg hjemme.

Det er stadig mindre tid til hver pasient. Samtidig må vi som fastleger ta hånd om et økende antall pasienter som ikke står på vår egen liste - og som vi derfor ikke kjenner.

Straffen

Midt i dette har myndighetene, i stedet for andre tiltak som for eksempel opplæring, vedtatt å innføre «overtredelsesgebyr» til enkeltleger ved feilforskrivning av medisiner på blå resept. En lege kan ved feiltolkning, eller uaktsom feilbruk av refusjonskode risikere et personlig gebyr på cirka 50 000, altså mer enn man risikerer ved mange kriminelle lovbrudd som dokumentfalsk. Er man mer enn bare uaktsom kan gebyret komme opp i over 200 000 kr.

Så bra med straff for regelbrytere er det kanskje lett å tenke – også for politikere.

Følger man regelverket, får man jo ikke «bot».

Det største problemet - blant flere - er at regelverket er umulig å følge til punkt og prikke i klinisk praksis.  Det er ikke intuitivt, det er ikke nødvendigvis i tråd med gjeldende retningslinjer, og det er ikke statisk.

Regelverkets kronglete stier

Et krav til alle forskrivninger på «blå» resept er at sykdommen skal være gått inn i en langvarig fase, som defineres som sykdom som varer i minst to år - og man skal ha behov for behandling i minst tre av årets måneder. Så finnes det selvsagt utallige unntak, som man bør kjenne til.

For medikamenter i gruppe A og B (for eksempel sterke smertestillende) finnes det mange tilleggskriterier som krav til smerteanalyse og maksdose. De gjelder riktignok bare ved bruk ved enkelte lidelser, eller for enkelte av medikamentene som pregabalin. Skal man ha disse medikamentene i en alternativ administrasjonform som for eksempel injeksjon eller nesespray, kreves det også dokumentert «tungtveiende medisinske hensyn» for dette. Hvert enkelt preparat har gjerne flere tilleggspunkter som skal oppfylles.

Trenger du canoderm mot atopisk eksem må for eksempel eksemet være minst moderat eller alvorlig. Skal du ha semaglutid for diabetes må du ha forsøkt høyeste tolererte dose metformin først. Trenger du metenamin forebyggende for urinveisinfeksjon må du ha hatt minst tre årlige dokumenterte urinveisinfeksjoner siste to år, og så videre.

Når pasienten ikke er A4

Har du kronisk sykdom, men trenger et medikament som ikke er forhåndsgodkjent; for eksempel fordi de ikke virker godt nok eller du ikke kan svelge tabletter og må ha mikstur, blir det enda mer spennende. Da kan det søkes om individuell refusjon for den enkelte pasient. Dette gjøres gjennom en egen HELFO-portal der legen logger inn med bank-id.

Trenger du eksempelvis macrogol mot forstoppelse kan dette søkes på slik individuell refusjon. Hvor mange forhåndsgodkjente preparater du først må ha forsøkt, avhenger av hvilken tilstand forstoppelsen din skyldes.

En del medikamenter kan søkes på individuell refusjon av fastlegen, mens andre må søkes om av sykehusspesialist.

Dette er bare noen av kravene forskrivende lege må forholde seg til.

Virkelighetens verden

Jeg antar de fleste av oss, tross den krevende prosessen jeg her illustrerer- går gjennom dette etter beste evne ved første forskrivning. Pasientene bruker så disse medikamentene lenge, gjerne livet ut. Senere er det derfor vanlig praksis at vi går ut fra det vi har vurdert ved første forskrivning eller stoler på at kollega som startet opp medikamentet har vurdert indikasjon og refusjonsrett riktig.

Mitt inntrykk er at kollegiet i en presset situasjon gjør en betydelig innsats for å oppdatere seg og følge gjeldende regelverk, slik man bør forvente.

Det er ikke slik at man i legehverdagen kan gå gjennom hundrevis av journalsider for en pasient man ikke kjenner for å være sikker på at andre medikamenter er forsøkt. Timeplanen tillater ikke å dobbeltsjekke at pasienten har vært syk lenge nok, at eksemet er moderat og ikke bare lett, eller hva slags «tungtveiende medisinske hensyn» som lå bak den første vurderingen. En fastlege har ikke tid til å ringe spesialisten som søkte for å kontrollere at vilkårene for individuell refusjon er innfridd.

Derfor må også en fersk fastlege, med tusen ukjente pasienter på listen og ufullstendige digitale og ikke-søkbare pdf-journaler være pragmatisk for å overleve arbeidsdagen.

I helsebyråkratenes verden skal vi altså likevel gå gjennom disse kriteriene hver eneste gang vi forskriver et legemiddel på blå resept, eller alternativt gå rundt med konstant frykt for å bli ilagt inntil flere hundre tusen i gebyr. I deres verden er det greit å straffe en lege - som ikke har noen personlig vinning av dette - for å gjøre jobben sin og behandle pasienter etter beste evne.

I virkelighetens verden skifter pasienten fastlege, det er en vikar innom, pasienten glemmer å få resept i løpet av uken og må ringe legevakten i helgen, han må få resept av annen lege på kontoret i fastlegens ferie, han må få en resept utskrevet av sykehusspesialist fornyet hos fastlegen- eller kriteriene for refusjon av medikamentet endrer seg underveis.

I virkelighetens verden har en fastlege en gjennomsnitts arbeidsuke på 56 timer, og kan skrive ut og fornye 50 medikamenter i løpet av en dag. Selv uten dobbeltsjekking tar dette betydelig tid etter at siste pasient har gått fra kontoret, alle legeerklæringene til NAV er skrevet, telefonene til hjemmesykepleien er tatt og blodprøvesvar og epikriser fra sykehus er gjennomgått.

I virkelighetens verden er stålkontroll på alle blåresepter derfor ikke forenlig med å ha tid til overs til å faktisk behandle pasienter eller svare til NAV og hjemmesykepleien.

I virkelighetens verden burde helsebyråkrater vite at opplevelsen av manglende tillit, straff og kontroll for å utføre en komplisert jobb etter beste evne hverken fører til bedre stabilitet eller rekruttering til yrket- ei heller bedre behandling av pasientene.

I virkelighetens verden blir det nå slutt på «skjønn», og fornying av blå resept som sykehusleger har startet og når fastlegen er på ferie.  Pasienter uten fastlege – som snart teller 150 000 - kan sannsynligvis se langt etter blå resept. De største taperne blir kronikerne og de som trenger ordningen aller mest.

I virkelighetens verden har helsebyråkratene dessuten ytterligere bremset rekrutteringen til en fastlegeordning på bristepunktet.

Nå må man snu i denne saken, og innse at tillit bør følge ansvar - også for leger.