Bedre utredning av nyresykdom

TRONDHEIM: Måling av proteinutskillelse i urinen blir en del av de nye retningslinjene, som er ventet i løpet av året og skal erstatte de gamle fra 2002. Den gangen hadde om lag ti prosent av Norges befolkning en kronisk nyresykdom.
- De nye internasjonale retningslinjene vil legge vekt på måling av proteinutskillelse i urin også i tredje og fjerde stadium. Dette vil føre til bedre risikokartlegging av den store gruppen som befinner seg i stadium 3, sier Stein Hallan, førsteamanuensis ved NTNU og spesialist i indremedisin og nyresykdommer, til Dagens Medisin.
Måling av proteinutskillelse
Kronisk nyresykdom har til nå vært inndelt i fem ulike stadier.  - I første og andre stadium er nyrefunksjonen så lett redusert at det i tillegg kreves tegn på nyreskade, slik som økt utskillelse av protein i urinen. Tredje stadium, og høyere, er kun basert på en økende kreatininverdi og måles ved blodprøve. Mange pasienter er helt asymptomatiske inntil alvorlig nyresvikt inntreffer i femte stadium, forteller Hallan.
Måling av proteinutskillelse i urinen blir nå en del av de nye retningslinjene for utredning av kronisk nyresykdom. Det forventes at retningslinjene kommer i løpet av året.
Før 2002 var det ingen felles oppfatning av hva man skulle definere som kronisk nyresykdom. Noen mente dette kun gjaldt pasienter som måtte ha dialyse, mens andre brukte ulike nivåer av serumkreatinin som definisjon. - Diagnostikken var mildt sagt sprikende. En amerikansk gruppe, The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, gikk grundig igjennom problemstillingene og publiserte et forslag til retningslinjer for diagnostikk og behandling som raskt fikk internasjonal tilslutning, sier Hallan.
Ulike tolkninger
Selv om de eksisterende retningslinjene har ført til en betydelig bedre forståelse av tidlige stadier, har det innen fagmiljøet vært diskutert om dette dreier seg om et naturlig fall i nyrefunksjon ved økende alder, eller om det skyldes sykdom.
- Selv om forekomsten av kronisk nyresykdom synes å være høy i befolkningen, mens få progredierer til dialysekrevende nyresvikt, betyr det ikke at konseptet med fokus på tidlige stadier er feil. Man kan sammenligne det med høyt blodtrykk, som affiserer cirka 30 prosent av befolkningen. Derfor blir det mer å anse som en risikofaktor fremfor en diagnose på klinisk symptomatisk sykdom. Skal man klare å forebygge alvorlig nyresvikt og andre alvorlige komplikasjoner, må man starte behandling på et tidlig stadium, sier Hallan.

Mer detaljert utredning
- Det er imidlertid klart at definisjonen av kronisk nyresykdom er suboptimal når cirka fem prosent av befolkningen klassifiseres i tredje stadium, men få av dem får fremadskridende nyresvikt. Forekomsten av pasienter i fjerde stadium er til sammenligning påfallende lav - med cirka 0,2 prosent, sier Hallan.
Nyremedisinsk forskningsgruppe ved St. Olavs Hospital og NTNU har jobbet i årevis med å forbedre 2002-klassifikasjonen. I 2009 publiserte gruppen data som er basert på helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT). - Den viste at hvis man alltid kombinerte estimert GFR med urin albumin-kreatinin-ratio, kunne man mye mer effektivt forutsi hvem som ville progrediere til alvorlig nyresvikt i løpet av en tiårsperiode, sier Hallan.
Bedre risikokartlegging
Selv om det deltok 65.000 personer i studien, var det kun 124 som fikk alvorlig nyresvikt, og det var derfor en viss usikkerhet ved resultatet. Endringer av retningslinjer skjer heller ikke før funn blir bekreftet fra andre hold, noe som nå har skjedd. En internasjonal gruppe, der Nyremedisinsk forskningsgruppe deltar, har kombinert 40 studier med over en million pasienter og funnet de samme resultatene som i HUNT 2-studien.
- De nye internasjonale retningslinjene vil derfor vektlegge måling av proteinutskillelse i urin også i tredje og fjerde stadium. Det vil gi bedre risikokartlegging av den store gruppen, som er i stadium 3, sier Hallan.
Kartlegger pasienter
Dr.med. Knut Aasarød, avdelingsoverlege på nyresykdommer og endokrinologi ved St. Olavs Hospital, opplyser at det på oppdrag fra Helsedirektoratet er utarbeidet en norsk handlingsplan for nyresykdommer. I dokumentet, som nå er ute på høring, anbefales det i tråd med allerede eksisterende internasjonale kliniske retningslinjer, at pasienter med diabetes mellitus og hypertensjon undersøkes for kronisk nyresykdom.
I tillegg anbefales økt oppmerksomhet på kronisk nyresykdom blant eldre og andre grupper med økt risiko. - De bør undersøkes med serum kreatinin og proteinutskillelse i urinen for å kartlegge eventuell kronisk nyresykdom. I tillegg anbefales det at andre pasienter man har behandlingsansvar for, ved behov blir undersøkt på samme måte for å få en bedre vurdering av hjerte- og karrisiko, sier Aasarød.

Kronisk nyresykdom

At cirka ti prosent av Norges befolkning har kronisk nyresykdom, anses som et folkehelseproblem - på linje med høyt blodtrykk.
- Estimert GFR er et mål på nyrefunksjon basert på serum kreatinin. Urin albumin-kreatinin-ratio er et mål på proteinlekkasjen fra nyrene.
- Glomerulonefritt er en sykdom i nyrene med mange årsaker. Sykdommen sitter i glomerulus, et nøste av blodårer omgitt av en kapsel, der cirka 180 liter væske i døgnet filtreres fra blodet til et fint rørsystem, som kalles nefron, med en slynge som kalles Henles sløyfe. Denne munner ut i nyrebekkenet.
- Kreatinin i blodet og albumin i urinen blir sammen indikatorer på hvor alvorlig nyresykdom pasienten har, ifølge de nye retningslinjene.

Dagens Medisin 09/2011