Dødeligheten av sars-CoV-2 – og målrettet smittevern

Kronikk: Jørn Klein, førsteamanuensis i smittevern og mikrobiologi ved Universitetet i Sørøst-Norge, Institutt for sykepleie- og helsevitenskap

COVID-19-UTBRUDDET er en global utfordring, både i utbredelse og i innvirkning på menneskeliv og samfunn. Noen vil si at vi overreagerer, mens andre forholder seg til et enkelt tall; det vil si dødeligheten eller «Case Fatality Rate» (CFR).

CFR er antallet på omkomne delt på antall bekreftede infeksjoner. Det siste tallet oppnås vanligvis ved laboratoriediagnostikk. I skrivende stund er den simple, ikke justerte CFR for covid-19 på verdensbasis 4617 dødsfall delt på 125.518 tilfeller, som er 3,6 prosent – og for Europa: 943 dødsfall delt på 22.105 tilfeller, som er 4,2 prosent.

INNVIRKNINGENE. Både CFR globalt og for Europa er høy: til sammenligning er CFR for sesonginfluensa på 0,1 prosent. Som jeg vil vise nedenfor, er dette tallet ikke en størrelse som passer alle, og som påvirkes av mange faktorer. Det er viktig ikke å se på 4,2 prosent som en indikator på risikoen for å dø av covid-19.

Vi vet fra covid-19-utbruddet i Kina at alder har en betydelig innvirkning på CFR. Basert på en oppsummering av 44.672 tilfeller tidligere i utbruddet, døde ingen barn mellom 0–9 år av covid-19-infeksjon; og hos personer under 50 år er CFR mindre enn én prosent. Bare hos eldre individer øker CFR.

GEOGRAFIEN. Vi vet også at CFR varierte i Kina basert på geografisk beliggenhet. Grafikken som er inkludert her, viser at CFR i begynnelsen av januar var mye høyere i Wuhan enn i andre områder i Kina.

En ny studie viser også at SARS-CoV-2 har mutert i en S- og en L-variant. Samtidig mener jeg at endringen i CFR kan ha blitt tilskrevet manglende kapasitet på sykehusene for de mange infiserte personene i begynnelsen av utbruddet.

I andre områder av Kina fikk pasienter med alvorlig sykdom tilstrekkelig behandling. Videre avtok CFR under utbruddet i Kina. Denne trenden har blitt tilskrevet den økende standarden på omsorg under utbruddet.

HÅNDTERINGEN. CFR varierer også i forhold til land, sannsynligvis på grunn av forskjeller i standard på helsehjelp. I Sør-Korea har det vært 66 dødsfall blant 7869 smittede individer, og dermed en CFR på 0,8 prosent.

Norge har så langt 920 tilfeller og tre dødsfall. Til sammenligning har Italia en CFR på 31 prosent som er veldig høyt. Disse forskjellene skyldes ikke sirkulasjon av forskjellige virus i disse landene, men en kombinasjon av kvaliteten på tilgjengelig helsehjelp og pasientens alder.

Som denne enkelte analysen viser, er veldig mye avhengig av samfunnets reaksjon og tiltakene vi iverksetter innenfor smittevern.

ANBEFALINGENE. Folkehelseinstituttet gir i hovedsak stort sett riktige anbefalinger for smittevern både innenfor og utenfor helsevesenet, men vi må være klar over at «one-size-fits-it-all» ikke er den optimale løsning innen smittevern. FHI har ikke mulighet for å detaljstyre, og derfor er det anbefalinger som FHI gir – ikke mer.

Disse anbefalingene krever tilpassing til den enkelte organisasjon. Samtidig er FHI bundet til også å vurdere økonomiske konsekvenser. Derfor retter FHI seg oftest kun etter anbefalinger fra Verdens helseorganisasjon (WHO) og ikke etter anbefalinger utgitt av det europeiske smitteverninstituttet ECDC eller det amerikanske CDC.

WHO er en viktig, kompetent og pålitelig organisasjon, men WHO må gi anbefalinger som kan gjennomføres i hele verden, både i Norge og i Etiopia. Mens det europeiske smitteverninstituttet ECDC gir anbefalinger som er tilpasset Europa.

SMITTEVERNET. Problemstillingene i den kliniske hverdagen under en utbruddssituasjon krever betydelig smittevernkompetanse, ikke kun på sykehus, men også i det kommunale helsevesenet. Eksempler på slike spørsmål kan være:

• Hvordan skal hjemmetjenesten forholde seg når de pleier en covid-19-pasient, hvilket beskyttelsesutstyr skal helsepersonell bruke?
• Når skal de bruke det?
• Vi opplever allerede nå en knapphet av FFP2-maskene og hånddesinfeksjonsmidler. Hvem skal bruke FFP2 og hvem FFP1 maskene?
• Hvordan skal vi dekontaminere undersøkelsesrom mellom hver pasient vi tester?

ANSVARET. Til slutt vil jeg henvise til at jeg ikke prøver å minimere alvoret av covid-19: Det vil helt sikkert være mange flere som vil bli smittet i Norge, og det kan komme dødsfall på grunn av infeksjonen. Imidlertid må vi forstå at en CFR på 4,2 prosent ikke gjelder alle. Dette er avhengig av alder, helsestatus – og ikke minst hvor mye vi klarer å beskytte de mest utsatte gruppene.

Vi har et ansvar for å følge Florence Nightingale, Ignaz Semmelweis, Joseph Lister og alle andre som lærte oss ikke å påføre våre pasienter unødig skade eller problemer.

Oppgitte interessekonflikter: Artikkelforfatteren er programansvarlig for Norges eneste utdanning innen smittevern på Masternivå, og han er medlem i Fagråd for infeksjonsmedisin, smittevern og immunologi i Helse Sør-Øst.