KRITISK: Trygve Holmøy, overlege ved Akershus universitetssykehus (Ahus) er kritisk til hvordan den fullstendige metodevurderingen belyser bivirkninger på de ulike legemidlene. Her avbildet under fjorårets Post ECTRIMS. Foto: Per Corneliussen

Kritisk til undersøkelse av bivirkninger

Overlege Trygve Holmøy er kritisk til hvordan metodevurderingen om MS-legemidler belyser bivirkninger.

Publisert

Denne artikkelen er mer enn fire år gammel.

Nylig ferdigstilte FHI sin fullestendige metodevurdering av legemidler for multippel sklerose.

Rapporten konkluderer ikke entydig, men løfter frem at «alemtuzumab (Lemtrada), natalizumab (Tysabri) og ocrelizumab (Ocrevus) er de tre høyest rangerte legemidlene når det gjelder å forebygge attakker».
Det har vært store forventninger til den fullstendige metodevurderingen av MS-legemidler fra Folkehelseinstituttet, etter at fagdirektørene i bestillerforum bestilte en slik vurdering i fjor som sammenligner legemidler med markedsføringstillatelse for å behandle MS, mot off label rituximab.
Metodevurderingen vurderer effektdokumentasjonen for MS-legemidler og har innvirkning på hvordan legemidlene vurderes helseøkonomisk.

LES MER: Kan ikke konkludere entydig om MS-medisin

ØNSKER: – Det Holmøy ønsker seg er en ny registerstudie, sier seniorforsker Torunn Elisabeth Tjelle i Folkehelseinstituttet. Foto: Privat

– Skiller ikke små problemstillinger
Overlege Trygve Holmøy ved Akershus universitetssykehus (Ahus), satt i ekspertgruppen som ga råd til den fullstendige metodevurderingen på MS legemidler.

– Jeg har lest den i sommer. Min hovedkommentar er at de har gjort et kjempearbeid, men det er vanskelig å se for seg hva metodikken skal klare. Den greier ikke skille i de små effektforskjellene mellom de mest effektive preparatene. Det er ikke der man står og lurer som kliniker heller, mellom for eksempel natalizumab, ocrelizumab, alemtuzumab og rituximab.

– Det er derimot i avveininger om bivirkninger som man finner de mest interessante forskjellene. For å belyse det, måtte man ha brukt andre data og metoder.

– Mangler relevante problemstillinger
– Jeg føler ikke de har avklart de mest relevante problemstillingene. Jeg tror ikke de har mulighet for å gjøre det, med de verktøyene og den metodikken de har.

Holmøy viser til at det særlig gjelder hvordan man registrerer risiko og bivirkninger. – I kliniske studier har man tekniske betegnelser for hva som registreres som en bivirkning.

– Alvorlige medisinske hendelser registrerer ikke alltid som bivirkninger, samtidig kan irrelevante saker registreres som det.

– I noen tilfeller oppstår de mest relevante bivirkninger sent, 2 år etter at de kliniske studiene er gjennomført. Det kan være veldig alvorlige eller dødelige tilstander, men som er såpass sjeldne at man ikke alltid ser mønstrene i studier, sier Holmøy og viser til situasjonen med at alemtuzumab ikke lenger er standardbehandling for pasienter med høyaktiv sykdom.

Etterlyser EMA- og FDA-registre
Han er også kritisk til at FHI ikke har brukt de mest aktuelle registrene, men kun bivirkinger som er observert i studier.

– Man bør bruke bivirkningsregistrene fra firmaene, WHO, EMA og FDA. Slike datakilder er mest relevante. Dette er veldig viktig informasjon, fordi komplikasjonsrisikoen blir veldig avgjørende for valg av behandling.

– Det har ikke denne rapporten belyst på en adekvat måte. De skriver om komplikasjoner her men det er gjort på en måte som ikke er avklarende, mener jeg.

– Og i tilfellet for rituximab, hvor dataene foreligger fra registerdata, så er ikke bivirkningene registrert på samme måte som i kliniske studier. Så vi har iallfall ikke blitt noe klokere på disse bivirkningene.

Fulgte opp
Torunn Elisabeth Tjelle, seniorforsker i Folkehelseinstituttet, viser til at de var klar over at man rapporterer bivirkninger annerledes i virkeligheten og i observasjonelle studier, enn i randomiserte kliniske utprøvninger.

– Etter at vi fikk en kommentar om dette fra våre eksperter så fulgte vi opp saken. Vi vet ikke i hvilken grad rappportering av bivirkninger varierer mellom de forskjellige studietypene eller mellom registerne og det virkelige liv.

Tjelle erkjenner at alvorlige bivirkninger på rituximab kan være underrapportert i svenske MS-registere og viser til kommunikasjon med svenske overlegen Anders Svenningsson i metodevurderingen.

–  Når det kommer til hvor mange som avsluttet behandling, så mener Svenningsson at dette bør være bra rapportert i registerstudiene fra Sverige, fordi dette er høyt prioritert for klinikerne i Sverige, forklarer Tjelle.

Svarer til Holmøy
Hun har følgende å si om Holmøys utspill, om at de burde ha undersøkt andre registere:

– Vår metodevurdering er en oppsummering av eksisterende forskning. Det Holmøy ønsker seg er en ny registerstudie, altså at det hentes ut originaldata fra registerene som så analyseres. Dersom en slik studie forelå ville den vært aktuell og ta inn i metodevurderingen, men ettersom dette var en kunnskapsoppsummering var det ikke aktuelt å utføre egne forskningsstudier.

Tjelle viser til at de i litteraturgjennomgangen fant flere registerstudier med lang oppfølgingstid, men at problemet med disse var at det manglet sammenligningsgrupper.

– De var derfor lite informative når det gjaldt å sammenligne forskjellige legemidler med hverandre.

Hun har ingen mening om hvilken konklusjon metodevurderingen vil føre til i Beslutningsforum og vet ikke hva resultet blir.

– Vi har rangert legemidlene, men det er viktig å lese tallene bak rangeringen som viser at vi ikke kan dokumentere store forskjeller mellom dem.

30.000 individer
– I våre resultat gjemmer det seg nesten 30 000 individer, men det kan jo være indiviuelle variasjoner som ikke kommer til uttrykk når vi studerer resultater på gruppenivå, og som legene må ta hensyn til i møte med den enkelt pasient. Samtidig er man nødt til å basere seg på data fra grupper av pasienter når man skal si noe om forventet effekt av et legemiddel, også for den enkelte pasient.

Interessekonflikter: Trygve Holmøy opplyser å ha mottatt foredragshonorar og forskningsstøtte fra de fleste legemiddelselskapene som jobber med MS-legemidler.

Powered by Labrador CMS