De vanskelige prioriteringene

HVER ENESTE dag – gjennom hele døgnet - foretas prioriteringer på alle nivåer i helsetjenesten. Hver eneste dag tas valg i møter mellom den enkelte helsearbeider og pasienten. Ledere tar valg på vegne av sin avdeling, helseforetaket de leder, eller det tas valg på toppen av de regionale helseforetakene. Da er det helt sentralt at alle har tillitt til at prioriteringene som gjøres er rettferdig og bygger på felles grunnleggende verdier.  

Prioritering handler om å si nei til noe og ja til noe annet, om å prioritere det viktigste først. Det aller vanskeligste er å velge bort. Det forventes at prioriteringene er så like som mulig uavhengig av hvem som tar valgene og hvor de tas. Likeverdige tilbud til alle gjennom hele helsetjenesten er en sentral verdi og selve bærebjelken i den offentlige helsetjenesten.

ETTER TRE ulike prioriteringsmeldinger for spesialisthelsetjenesten, Lønning I, i 1987, Lønning II i 1997 og Norheim-utvalget i 2014, legges det for første gang frem en prioriteringsmelding for de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Sett i lys av at det er i kommunene mennesker bor og lever sine liv, at det er i kommunene de fleste møter mellom lege og pasient skjer, og ikke minst at det er i Kommune-Norge hver og en av oss får nødvendige helse- og omsorgstjenester fra vugge til grav, er det på høy tid med en prioriteringsmelding for denne delen av helsetjenesten. Legger vi til at andelen eldre øker, og at stadig flere med komplekse helseutfordringer ivaretas i kommunene, er meldingen som kom i går både viktig og nødvendig.

Blankholm-utvalget er tydelig på at prioriteringskriteriene bør være gjennomgående i hele helsetjenesten, og anbefaler at de tre kriteriene som brukes for spesialisthelsetjenesten, nytte, ressurs og alvorlighet også legges til grunn for prioriteringer i Kommune-Norge, inkludert den offentlige tannhelsetjenesten. Det fremstår som et fornuftig valg, men det vil også utfordre hver eneste kommune i vårt langstrakte land.

HELSE- OG OMSORGSTJENESTER i kommunene er noe annet enn tilbud i spesialisthelsetjenesten som litt forenklet sagt har som sitt primære mål å diagnostisere, behandle, og forhåpentligvis helbrede og så sende pasientene ut så raskt som mulig. I kommunene må nødvendigvis prioritering være mindre diagnose og behandlingsorientert, og ha et langt bredere spekter av faglige målsettinger hvor livskvalitet, verdighet og ikke minst mestring står helt sentralt. Pasienten skal settes i stand til å mestre sin tilstand og leve et så godt liv som mulig med sykdom og funksjonstap. Derfor er det et godt grep å ta inn mestring, ikke som et eget kriterium, men som en sentral del av vurderingene for prioritering.  

Det uttrykkes med rette bekymring for om alvorlighetskriteriet er godt egnet i Kommune-Norge, og om et slikt kriterium kan få en slagside med nedprioritering av helsefremmende og forebyggende arbeid. Risikoen er åpenbar, og det skal ikke stikkes under stol at forebyggende helsearbeid ofte taper når helsekronene deles ut.  Når utvalgsleder Blankholm under sin fremleggelse i går understreker at alvorlighet ikke er det samme som hastegrad, er det et viktig budskap.

ALVORLIGHET ER langt mer enn blålysmedisin og handler i stor grad om konsekvenser hvis tiltak ikke blir iverksatt. Det er like relevant i kommune som i sykehus. Og det er like relevant for forebygging som for behandling. Med et slikt perspektiv kan forebygging få høyere prioritet enn i dag. Det kan også tenkes å bidra til at for eksempel barn og unge som sliter og hvor tidlig intervensjon kan få store konsekvenser for deres fremtidige liv, blir prioritert. Det er selvfølgelig også avhengig av tydelige politiske signaler fra toppen og ned til den enkelte kommune.

På ett området har kommunene en åpenbar forpliktelse som hverken kan eller bør underlegges vanlige kriterier for prioritering. Noen mennesker er helt avhengige av kostbare tilbud for å kunne leve, det gjelder for eksempel multihandicappede. Blankholmutvalget løser dette elegant ved å si klart og tydelig at samfunnet må akseptere den kostnaden som er nødvendig for å ivareta innbyggernes grunnleggende behov. Det skulle bare mangle. Det bidrar til trygghet og forutsigbarhet for mennesker med en langt større byrde enn de fleste av oss.

GJENNOMFØRINGEN av tiltakene som nå foreslås, blir ikke enkel. Men prioritering er ikke enkelt. Snarere tvert imot, det er like krevende som det er viktig. Utfordringer knyttet til mangelfull forskningsbasert kunnskap, må løftes og forsøkt løst. Kanskje er utvalgets anbefaling om et kompetansesenter veien å gå. Bruk av kvalitetsjusterte leveår, som primært måler helserelatert livskvalitet, men som i liten grad tar inn over seg formålet med mange omsorgstiltak, må vurderes opp mot mulige bedre egnede verktøy. Det er et godt grep å foreslå utarbeidelse av prioriteringsveiledere slik man har for spesialisthelsetjenesten.

Sist men ikke minst er det avgjørende at prioriteringsprinsippene i de kommunale helse- og omsorgstjenestene forankres i aktuelt lovverk, slik det er for prioriteringer i spesialisthelsetjenesten. Det  forplikter alle dem som har ansvar for prioriteringer i helsetjenesten. Helse- og omsorgsdepartementet har nylig hatt på høring et endringsforslag for spesialisthelsetjenesteloven og pasient- og brukerrettighetsloven hvor det foreslås å regulere en plikt for de regionale helseforetakene til å innrette tjenestetilbudet i tråd med prioriteringskriteriene for nytte, ressursbruk og alvorlighet. Skal de samme prioriteringskriteriene gjelde i hele helsetjenesten, må tilsvarende gjøres også for de kommunale helse- og omsorgstjenestene.

Det er all grunn til å berømme Blankholm-utvalget for et bunnsolid stykke arbeid med et særdeles vanskelig tema. Utvalget har lagt et godt grunnlag for det videre arbeidet og jeg er spent på reaksjonene når meldingen nå sendes på høring.