Fastlegene etterlyser vilje til dialog

Dagens Medisin samlet tre allmennleger til en samtale om status for samhandlingsreformen - som snart runder seks måneder, og fastlegeforskriften - hvor ledelsen i Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) langt på vei har vedgått at det fremlagte forslaget inneholder svakheter og uklarheter.
Fristen for implementering av forskriftsendringen er da også utsatt til neste år.
Uklokt
- For å ta det overordnede: Legeforeningen har vært positiv til hovedmålsettingene med samhandlingsreformen, men tvilende til om virkemidlene har vært tilstrekkelig målrettede. Det gjelder særlig kommunal betaling for utskrivingsklare pasienter og kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenester. Det var uklokt å innføre dette over natten, sier leder Trond Egil Hansen i Allmennlegeforeningen.
- Ordningen burde ha vært pilotert. Når den likevel ble innført ved siste årsskifte, er det viktig å følge opp dette med evalueringer: Hvordan virker ordningen? Virker den etter hensikten? Har dette bivirkninger som det er viktig å unngå? spør Hansen - og henvender seg til sine kolleger rundt bordet, Shima Rafey og Ole Rikard Haavet: - Da er jeg veldig interessert å høre om erfaringene til dere som er i praksis.
Utskrives - til hva?
Ole Rikard Haavet er fastlege ved Lillestrøm legesenter, spesialist i både allmenn- og samfunnsmedisin og førsteamanuensis ved Avdeling for allmennmedisin, Institutt for helse og samfunn ved UiO. Han er opptatt av å forankre klinisk praksis i forskningsbasert kunnskap.
- Ved legesenteret der jeg arbeider klinisk, har vi ikke merket så mye til de virkemidlene som er ment å virke gjennom samhandlingsreformen. Det som har slått oss, er at samhandlingsreformen - på linje med en rekke andre reformer, som opptrappingsplanen for psykiatri, Nav-reformen og fastlegeforskriften - blir planlagt over hodet på aktørene, særlig fastlegene. Her tror jeg det er veldig mye å hente for å lykkes. Personlig har jeg inntrykk av at svingdørsproblematikken har økt etter at samhandlingsreformen ble innført: Pasientens verdighet får enda mindre plass i behandlingsforløpet. Det er synd. Likevel mener jeg at ideen i reformen er god, sier Haavet.
«Ikke godt nok utredet »
Lederen av Allmennlegeforeningen sier at poenget om en økning i antallet «svingdørspasienter» ikke var uventet: - En av de tingene vi har advart mot, er at betalingssystemet for utskrivingsklare pasienter har ført til at de skrives ut fra sykehusets samlede ressurser til kommunal pleie og omsorg. Hvilken legetjeneste skrives de ut til i kommunene? Det er uavklart, sier Hansen.
Shima Rafey er fastlege ved Holter legesenter i Nannestad og en aktiv støttespiller i Fastlegeaksjonen - som i år ble tildelt årets Allmennlegepris.
- De dårligste pasientene jeg legger inn på sykehus, kommer ut dårligere enn de ville ha gjort uten samhandlingsreformen. Det fører til flere reinnleggelser. Jeg føler at pasientene ikke er godt nok utredet på sykehus før de utskrives. Apparatet i kommunen jeg arbeider i, er heller ikke rustet til å ta imot pasientene. Intensjonene bak reformen er gode. Men virkemidlene mangler for å lykkes med reformen, sier Rafey.
Ovenfra og ned
De tre allmennlegene mener reformen har ført til at de utskrivingsklare pasientene tildeles - og således «opptar» - sykehjemsplasser, på bekostning av hjemmeboende eldre i kommunene, med like store behov.
- Spørsmålet om når en pasient er utskrivingsklar, blir også en beslutning hvor fastlegene heller ikke tas med på råd. Det er synd, fordi fastlegene ville ha hatt mye å bidra med, sier Hansen.
- Alle de siste års reformer kjennetegnes av at myndighetene har gjennomført dem ovenfra og ned, og pengestrømmene går sammen vei. Pasientstrømmen kommer nedenfra og går oppover i systemet. På denne måten oppstår et misforhold. Legene på toppen av systemet forholder seg til pasientene ut ifra sine budsjettrammer. Primærlegene opplever konkret at pasienter kommer for tidlig ut av sykehus, i en tilstand hvor vi ikke opplever at de er ferdigbehandlet. Men fastlegene er ikke med på å definere hva en ferdigbehandlet pasient er. Det vi har muligheten til å gjøre, er «å rette på feilen»: Vi kan legge pasienten inn igjen, er Ole Rikard Haavets analyse.
«Satt utenfor»
Han konkluderer slik: - Jeg tror dette gir er et dyrere system enn det vi hadde før, og mer misnøye slik at det blir desto vanskeligere for politikerne å styre utgiftssiden. Hvis politikerne ønsker et bærekraftig system, må de ta fastlegene med på lag - for eksempel slik at 10-15 prosent av pengene følger med pasienten til det sykehuset og den behandlingen som blir valgt. Da ville dette trolig ha kommet under en helt annen kontroll.
- Med din modell, hvordan ville helsevesenet da ha vært annerledes?
- Hvis legen hadde vurdert pasienten tidlig i sykdomsforløpet, ville pengestrømmen bli tydeligere, verdien av forebyggende strategier ville ha blitt konkretisert, og insitamentene i systemet ville være mer bærekraftige. Det er de ikke i dag fordi det ikke er sammenheng mellom pasientstrøm og pengestrøm. Den som ser og behandler pasienten først, er i dag satt helt utenfor. For det andre ville man med fritt sykehusvalg ha fått en annen budsjettstyring, sier Haavet.
Forskning
Shima Rafey mener at spørsmål om hvordan samhandlingsreformen skal gjennomføres i kommunene, ikke har blitt besvart. - Det sies at man skal kunne kommunisere og samarbeide bedre, men hvordan dette skal gjøres, blir ikke besvart. Alle de praktiske utfordringene overlates til den enkelte fastlege og legekontor, sier Rafey.
Haavet mener dette understrekes ved at «faglig kompetanse står så svakt i kommunene».
- De løser utfordringene ved samhandlingsreformen rent administrativt uten å tenke på hva som er den sist dokumenterte kunnskap - og hva som er kostnadseffektivt. Dette er kunnskap som ikke prioriteres eller som har lav verdi. Innen allmennmedisin er det nesten ingen midler til allmennmedisinsk forskning. Norge er på en jumboplass innen forskning i Norden. Det er et EU-mål at tre prosent av driftsmidlene skal gå til forskning. Dette har norske myndigheter realisert i helseforetakene. Innen allmennmedisin er vi ikke oppe på tre promille engang. Norge bruker en femtepart i forhold til våre naboland. Når vi får økt ansvar, som er realiteten med samhandlingsreformen, sitter vi med mye praktisk og omsorgsmessig ansvar. Men når det gjelder den medisinske delen, styrkes ikke fagkompetansen, mener Haavet.
Tema: Allmennlegen, Dagens Medisin 12/2012