Døde etter feilmedisinering

Legemiddelet digitoksin, som benyttes ved hjertesvikt og-flimmer, ble før jul avregistrert og pasientene måttet bytte til digoksin. Gjennom Dagens Medisin ba da medisinsk fagdirektør Steinar Madsen  legene om å være svært nøye med oppfølgingen av pasientene, slik at man unngår forgiftningstilfeller.

Gikk likevel galt
Den medisinske fagdirektøren gjorde da et poeng av at norske leger har liten erfaring med digoksin, og at dette medikamentet er mer krevende i bruk enn digitoksin.

– Vi har fått meldt om et tilfelle hvor en mann i begynnelsen av 70-årene døde, trolig som følge av digoksinforgiftning. Overgangen fra digitoksin til digoksin hos denne pasienten var ikke i tråd med retningslinjene vi har utarbeidet. Dette medførte at pasienten fikk nesten ti ganger høyere konsentrasjon av digoksin i blodet enn han skulle hatt, sier Steinar Madsen til Dagens Medisin.

Han understreker at begge disse legemidlene krever nøye dosering for å unngå forgiftning.  I samarbeid med hjertespesialister og kliniske farmakologer har Legemiddelverket derfor publisert anbefalinger om hvordan overgangen kan skje på en trygg måte. 

Gikk rett over til digoksin
Madsen forteller at pasienten fikk ti ganger for høy konsentrasjon av digoksin i blodet fordi han gikk rett fra digitoksin til digoksin, samtidig som han fikk noe høy dose av digoksin. I tillegg var det andre faktorer som førte til at han fikk for høy konsentrasjon i blodet, blant annet nyresvikt. Han understreker at pasienten ikke fikk for høy dose.

– Var det en lege eller annet helsepersonell som gjorde en feil her?

– Det dreier seg nok mer om et hendelig uhell, saken er så langt jeg vet under behandling som et avvik i vedkommende helseinstitusjon, sier Madsen.

– Betyr denne hendelsen av dere ikke informerte landets leger godt nok på forhånd?
– Informasjonen i denne saken tror jeg har vært rimelig bra, alle leger har fått informasjon gjennom blant annet legetidsskriftet. Men norske leger er ikke vant til å bruke digoksin, slik at det dessverre kan oppstå feil, sier Madsen om hendelsen som skjedde på Østlandet.

Må vente i sju dager
Legemiddelverkets råd til legene er å sette seg godt inn i retningslinjene samt å lese preparatomtalen for Digoxin nøye.
– Det er svært viktig at pasienten ikke går rett fra digitoksin til digoksin. Vår anbefaling er at det går sju dager fra avsluttet digitoksinbehandling til pasienten begynner med digoksin. Legen må også være nøye med å beregne den dosen av digoksin pasienten trenger og å ta blodprøver med jevne mellomrom for å måle konsentrasjonen av digoksin.

Angår 20.000 pasienter
– Vi håper at det ikke oppstår flere slike tilfeller, men det er klart at vi er engstelige når over 20.000 pasienter skal skifte fra digitoksin til digoksin, sier Steinar Madsen til Dagens Medisin.