Utenom godkjent indikasjon

Vi får mange spørsmål om bruk av legemidler utenom godkjent indikasjon. Felles for mange av sakene er at preparatet er i rutinemessig bruk, eller i hvert fall at bruk på aktuell indikasjon er godt kjent. Da kan det være vanskelig å forstå hvorfor indikasjonen eller pasientgruppen ikke er nevnt i preparatomtalen.

Det grunnleggende prinsippet er at alt som står i preparatomtale/Felleskatalogtekst kommer dit som følge av en søknad fra produsenten til legemiddelmyndighetene. Det gjelder markedsføringstillatelse generelt, men også indikasjoner, pasientgrupper og annet. Ingen søknad – ingen godkjenning. Mange helsepersonell går ut fra at gode kliniske studier mer eller mindre automatisk vil føre til godkjenning av nye indikasjoner. Men det er ikke slik at legemiddelmyndighetene løpende vurderer hva som har tilkommet av dokumentasjon og justerer godkjenningen deretter. En søknad om markedsføringstillatelse eller utvidet indikasjonsstilling er en omfattende og kostbar affære for produsenten, med store krav til dokumentasjon. I mange tilfeller kan de kliniske miljøene være adskillig mer interessert i å få utvidet indikasjonslisten enn det produsenten er, spesielt når det gjelder mindre vanlige sykdommer og spesielle aldersgrupper. Det klassiske eksemplet er behandling av barn, der en overraskende stor andel av behandlingen skjer utenom godkjent indikasjon eller aldersgruppe, spesielt på sykehus. Dette omtales i litteraturen som off label eller off licence-bruk.

Off label innebærer at preparatet har en markedsføringstillatelse og en godkjent preparatomtale (label) som setter rammer for bruk, men at legemidlet brukes på en annen måte. I tilfellet off licence har preparatet ikke markedsføringstillatelse (licence) i landet. Dermed kan det forekomme, ikke så rent sjelden, at noe som er innenfor godkjenningen i ett land, regnes som off label i et annet land.

For helsepersonell er det vanskelig å få innsyn i hvorfor en indikasjon eller en pasientgruppe ikke er nevnt i preparatomtalen. Det er flere mulige forklaringer. Den mest nærliggende er at effekten ikke er undersøkt eller tilstrekkelig dokumentert, og derfor ikke søkt om. Men det er fullt mulig at gode studier foreligger, uten at det er sendt inn noen søknad. Det er også mulig at en søknad faktisk har blitt innsendt, men avvist, enten fordi dokumentasjonen var mangelfull eller fordi risikoprofilen var ugunstig. En preparatomtale sier hva som er godkjent, ikke hva som er vurdert og forkastet.

Leger som forskriver legemidler utenom godkjenning påtar seg et spesielt ansvar, også når det gjelder å informere pasienten. Dette kan fort bli glemt, spesielt i tilfeller der bruken er innarbeidet i rutiner og prosedyrer. For pasienter kan bruk utenom godkjenning være vanskelig å forstå. Vi har fått noen spørsmål der pasienten har tolket det slik at dette egentlig er ulovlig, dvs. at legen har gjort noe klanderverdig. Dersom det da oppstår bivirkninger eller komplikasjoner er det klart at dette skaper utfordringer i den videre pasientbehandlingen.

Markedsføringstillatelser og rammer for bruk forutsetter altså at produsentene tar initiativ til å søke, og de er ikke nødvendigvis styrt av klinikkens erfaringer og behov eller hva som foreligger av dokumentasjon. Dermed får man situasjoner der kartet ikke stemmer med terrenget.