Er LIS spesialistgruppene faglig fokusert – eller overskygges alt av pengene?

Når norske myndigheter kjøper inn legemidler har de forståelig nok behov for å sikre at legemidlene de kjøper inn er kostnadseffektive, det vil si at det «lønner seg» for den norske stat å betale for disse legemidlene – og at de får mye helse igjen for pengene. Etter at denne vurderingen er gjort, og legemiddelet er godkjent innført i Norge av Beslutningsforum, må de fleste sykehuslegemidler inn i enda en prisnedsettelse i form av anbud. Medikamentene som deltar i slike anbudsrunder er med andre ord vurdert av helsemyndighetene til å ha effekt på alvorlige sykdommer med en akseptabel bivirkningsprofil til en akseptabel pris. I anbudet konkurrerer legemidlene ytterligere på pris, og plasseres på en rangert liste der legene i utgangspunktet skal starte med det første legemiddelet på listen for så å jobbe seg nedover.

I prosessen medanbudene søker norske innkjøpsmyndigheter råd fra spesialistkomiteer. Dette er komiteer satt sammen av spesialister på hvert felt, og som skal bidra med faglig kompetanse inn i vurderingene. Det finnes i dag spesialistkomiteer for følgende sykdommer som alle er underlagt anbudsordninger:Kreft-HIV-LAR-Hepatitt B&C-PAH-TNF-alfa hemmere/biologiske-MS-Alvorlig Astma-Koagulasjonsfaktorer-Veksthormon og kontrastmidler.

Sykehusinnkjøp utlyser anbud med bestemte mellomrom og arrangerer anbudseminarer der blant annet industrien under gitte forutsetninger får presentere nye data og sine preparater. Spesialistkomiteen har adgang til all informasjon og også pristilbud fra de ulike firmaer. Utfallet av anbudet presenteres typisk som en rangering av hvilke medisiner som skal brukes ved gitte indikasjoner. Vi ser klart at pris er nærmest entydig styrende for innstillingen. Vi ser også at helseforetakene følger lojalt opp de ulike innstillinger og at det billigste medikament kan ta over 90 % av markedet på få måneder. Av og til kan det være små prisforskjeller som gjør at det hele pasientpopulasjoner settes på gitte medikamenter. Noen pasienter med kroniske sykdommer opplever også at de må bytte fra et preparat som fungerer for dem, til et annet og billigere preparat, i verste fall opplever de dette en gang i året. For ordens skyld: Jeg omtaler her ikke de såkalte generika, men dette gjelder bytte mellom molekyler.

Min første bekymring er at spesialistkomiteene fokuserer så mye på prisforskjeller at man overser viktige forskjeller i effekt, bivirkninger og hva pasientene er best tjent med. Det taes heller ingen hensyn til innovasjon, tilstedeværelse av firma i Norge, og pågående kliniske studier i Norge. I legemiddelmeldingen vedtok politikerne fire mål som skulle likestilles ved vurderinger av legemidler, nemlig rask tilgang, lavere pris, god kvalitet og fremming av forskning og innovasjon. Jeg er usikker på om spesialistkomiteene får rom og mandat til å vurdere alle disse fire. Jeg er klar over at det åpnes for at legene kan bruke skjønn og indviduell vurdering i behandling av pasientene, men vi ser tydelig at kollegene på sykehusene i praksis er meget lojale overfor rangeringene i anbudet. Vi vet også at sykehusene har innført målesystemer for å kontrollere om legene følger anbudsrangeringen.

Den siste tiden har vi sett at de ulike spesialistforeninger har gått ut mot hva spesialistkomiteene har anbefalt. Det kommer tydeligst frem for HIV-anbudet, der pasienter med livslang behandling må skifte behandlingsregime pga pris. Infeksjonsmedisinere har stått opp i media og vært tydelig på at dette rammer pasientene. Det er også en mulig realitet at ved neste anbudsrunde, så må pasientene igjen skifte type behandling om et annet firma senker sin pris. Vi ser samme diskusjon rundt HPV-anbudet.

Min andre bekymring er fremtidige anbud innen kreftsykdommer og hva som er kommet og kommer innen persontilpasset medisin. Mye av de effektdata som er avgjørende for valg av terapi for ikke-kreftmidler, er basert på grupper av pasienter, mens effekt på individ-nivå vil være meget varierende. Dette vil være enda mer aktuelt for kreftlegemidler, der behandling basert på mutasjoner og kombinasjonbehandling vil dominere. Hvordan er relativt firkantet anbudsystem basert på pris, skal håndtere dette er ikke lett å forstå.

Det kan ikke være slik at «godt nok» til en lav pris skal være styrende for pasientenes helsevesen. Videre bør det ikke være slik at likeverdig tilbud og behandling skal bety billigst behandling uten å ta innover seg forskjeller i effekt og bivirkninger på individnivå. At man ikke tar hensyn til de 3 andre politiske målene om rask tilgang, god kvalitet og fremming av forskning og innovasjon, gagner heller ikke pasientene helsevesen hverken på kort eller lang sikt.

Jeg ser at det opereres med begreper som faglig likeverdig behandling og at det gis signaler om at foretakene kan spare mye penger på å alltid skifte til billigste behandlig. Vi ser til og med tilfeller der man velger å bytte pasientene uten at det foreligger forventing om sparte kostnader i inneværende år.  Dette vil innebære et helt nytt scenario der legemiddelpris vil være helt dominerene i en situasjon der medisinutgiftene tross alt fortsatt er mindre enn 10 % av helsebudsjettet. Det er vanskelig å se hvordan dette kan bidra til å skape pasientenes helsevesen.