Etter Kvinnsland: Hva nå?

Problemstillingen: Hvordan kan organisering og styring best legge til rette for at vi får den helsetjenesten vi vil ha?

Det vil være målkonflikter: Effektivitet vs. fordeling, best mulig for noen vs. godt nok for flere. Valgfrihet vs. geografisk likhet.

Det vil være interessekonflikter. Arbeidsgivere vs. arbeidstakere, "Kristiansund vs. Molde", profesjon vs. profesjon.

Den gode modellen minimerer målkonfliktene, erkjenner interessekonfliktene, er transparent i sin håndtering av begge og forankrer sine beslutninger i demokratisk valgte organer. Den gode modellen kan ta mange former, det finnes verken noen fasit eller noen ”quick-fix”.

Min inngang til diskusjonen ”post-Kvinnsland”:

1. Foretaksmodellen delegerer ansvar og myndighet til et administrativt nivå. Oppsiden er at det kan være mer effektivt å drive en helsetjeneste på armlengdes avstand fra politikere (og sentralt byråkrati). Nedsiden er at modellen oppleves om uklar på rollefordelingen mellom politikk og administrasjon, er tidvis lite gjennomsiktig og konsentrerer makt.

Slik helseforetaksloven i dag er utformet, og slik foretaksmodellen (ift RHFene) praktiseres i Norge i dag er det allikevel vanskelig å se de store praktiske forskjellene fra en forvaltningsmodell. Om ønskelig kan helseforetakslovens §30 (”når politikerne skal blande seg”) presiseres ytterligere. Å legge ned de regionale helseforetakene og erstatte dem med et Sykehusdirektorat med fire avdelingskontor vil være et blindspor.

2. Regionalisering delegerer ansvar og myndighet til et avgrenset geografisk område. Antall regionale helseforetak bestemmes av to forhold. På den ene siden ønsket om lokal tilhørighet til, og innflytelse over utformingen av tjenestetilbudet. På den andre siden behovet for regional og nasjonal koordinering. Det første trekker i retning av mange RHF, det siste av færre. Helse Sør-Øst er et det praktiske resultatet av en vurdering hvor koordineringshensynet har veid tyngst.

En rullerende Nasjonal helse- og sykehusplan gir Stortinget et verktøy for å sikre en hensiktsmessig nasjonal koordinering. Ansvaret for investeringer i sykehusbygg kan løftes ut av RHF-ene og inn til staten, og samordnes med en slik rullerende helse- og sykehusplan. Slik styrkes politikk på bekostning av administrasjon. Fortsatt regionalisering er nødvendig, og de regionale helseforetakene må ha ansvaret for koordinering av oppgaver og funksjoner innen hver region. Det er rom for flere RHF. Én mulighet er sju RHF (slik diskutert i Kvinnsland), en annen å samordne dette med en regionreform. I det siste tilfellet kan også en politisk desentralisering til folkevalgte regionale organ vurderes.

3. Antall sykehus og deres innhold er et resultat av en avveining mellom (kostnads)effektivitet, ønsket om lik tilgang til tjenester og lokale (regionale) interesser. For enkelte tjenester vil det være en sammenheng mellom volum og kvalitet som krever at disse konsentreres til færre sykehus. Det er ellers lite som tyder på stordriftsfordeler i sykehus ut over en størrelse på 150-200 senger. Samtidig er spørsmål om stordriftsfordeler ikke bare knyttet til størrelse, men også hvilke funksjoner sykehusene inneholder. En klar arbeidsdeling innen regionene (for eksempel for akuttberedskap) vil gi (økonomisk) rom for mindre sykehus enn en situasjon hvor ”alle gjør alt”. Lokale forhold knyttet til rekruttering vil også kunne ha betydning for levedyktigheten til mindre sykehus.

Det er ingen fasitsvar ift hvor mange og hvor store sykehus vi kan/bør/skal ha. Dagens modell preges i stor grad av en ”stort er bra fordi det er stort” tankegang. Innlandet, OUS, Sørlandet og kanskje til og med Møre og Romsdal er gode eksempler. Store enheter gir i teorien styringsevne, men innebærer også koordineringskostnader, konsentrasjon av makt og større avstand fra beslutningstakere til der pasientbehandlingen skjer. Det er rom for flere helseforetak enn dagens 20. Grunnprinsippet må være ”ikke større enn nødvendig”.

4. Styring av sykehusene omfatter intern koordinering og ledelse, men også samhandling med de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Denne samhandlingen vil i sin enkleste form handle om kommunikasjon, men kan i en mer avansert form dreie seg om å utvikle et integrert sett av helsetjenester for befolkningen. I en god helsetjeneste stanger ikke pasienten i en organisatorisk mur mellom primær og spesialisthelsetjenesten. I framtida kan vurderes både felles budsjetter og kanskje også en samling av ansvaret for både primær- og spesialisthelsetjenesten.

Sykehus bør, innen de rammene funksjonsfordeling av tjenester gir, ha stor fleksibilitet i utforming og drift av sine tjenester, og til å utvikle modeller for samhandling med kommunene. Ansvarliggjøring av sykehusene kan best skje gjennom å videreføre modellen med lokale helseforetak. Styrene må ha en kompetanse og sammensetning som reflekterer sykehusenes to viktigste oppgaver; pasientbehandling og samhandling. Det bør åpnes for (lokale) modeller hvor primær- og spesialisthelsetjenesten opererer innen samme budsjettramme.

I forhold til dagens modell innebærer dette: Sterkere statlig (politisk) ansvarliggjøring og styring gjennom en operativ nasjonal helse- og sykehusplan. Sentralisert finansierings og beslutningsansvar for sykehusbygg. Fortsatt regionalisering, men en oppsplitting av Helse Sør-Øst, og eventuelt koordinering med en regionreform. Færre beslutningsnivå gjennom en kombinasjon av flere RHF og flere sykehus. Mer ansvar til sykehusene, og sterkere lokal tilhørighet gjennom ”autonome” sykehus som (også gjennom styrene) aktivt samhandler (eller samfinansieres) med primærhelsetjenesten.

Men også: En fare for at lokale investeringsønsker drukner i en sentral statlig investeringsplan. Større utfordringer knyttet til planlegging av og bruk av regionfunksjoner. Større risiko for at både regionale og lokale foretak ikke evner å se ut over egne interesser. Økt økonomisk risiko for mindre og mer autonome sykehus. Omstillingskostnader knyttet til oppsplitting av Helse Sør-Øst og flere av dagens store helseforetak.

Er dette en fasit? Nei.

Bedre enn dagens modell? Ja, men dette er ingen reform, det er en justering av dagens modell. 

Verdt omstillings- og implementeringskostnadene? Trolig, men det bør vurderes grundigere..

God debatt!