Bør pasienter som kan behandles med legemidler, ha lavere prioritet enn dem som kan behandles med stråling eller kirurgi?

Arbeiderpartiet og Kreftforeningen hadde nylig et seminar i Stortingets lokaler om pasientenes tilgang til nye kreftlegemidler. Seminaret ble innledet med innlegg fra Legemiddelverket og LIS Sykehusinnkjøp. Deretter var det innlegg fra representanter for kreftleger, legemiddelprodusenter og forskningsfirmaer med forslag om tiltak for å sikre pasientene tilgang til medisinsk innovasjon.

Prioriteringsmeldingen (Stortingsmelding 34, 2015-16) angir hvilke prinsipper den offentlige helsetjeneste skal legge til grunn når det gjelder tilgang til behandling og prioritering mellom pasientgrupper og behandlinger.

Prioriteringsmeldingen

Meldingen bygger på prinsippet om at kostnad, nytte og alvorlighet skal være avgjørende for hvilke helsetiltak som skal prioriteres og hvilke som skal få nei. I prinsippet skal den siste millionen som brukes på legemidler, gi like mye ekstra helse som den den siste millionen anvendt på rusbehandling eller hoftekirurgi. Spørsmålet blir da hvor mye man oppnår med den siste millionen. Her finnes ingen norske analyser. Meldingen baserte seg derfor på engelske tall (se for eksempel Woods et al 2016) som innebærer at man får 3,64 kvalitetsjusterte (gode) leveår for den siste millionen norske kroner anvendt. Det betyr at samfunnet vil være villig til å betale inntil 275.000 kroner per for et godt leveår for de minst alvorlige tilstandene og mer for de mer alvorlige.  Verdien av, og derfor betalingsviljen for, gode leveår og graderingen av denne etter alvorlighet er derfor sentrale når Beslutningsforum skal si ja eller nei til nye helsetiltak.

Er prinsippene endret?

I nevnte seminar hevdet Legemiddelverket at det ikke er nok at legemiddelprodusentene gir rabatter som bringer kostnaden per godt leveår ned til 275.000 (eller høyere for mer alvorlige tilstander). Tvert imot synes myndighetene å mene at prisen må presses ned svarende til (mye?) lavere kostnad per godt leveår. Begrunnelsen var blant annet at kommuner ikke priser vann- og søppelavgifter til innbyggernes maksimale betalingsvilje. Jeg forstår ikke denne begrunnelsen, men konsekvensen av argumentet er at pasienter som lider av sykdommen som behandles med legemidler i praksis får lavere prioritert enn pasienter som behandles med annen type behandling. Dette vil være i strid med de prinsipper Stortingets sluttet seg til da det i sin tid behandlet Prioriteringsmeldingen.

Et drastisk eksempel på ulikhet i prioriteringene er vedtaket om å bygge to norske protonsentre. Her vet man for lite om helseeffektene til at det kan gjøre robuste helseøkonomiske analyser. Sentrene vil visstnok koste i størrelsesorden 3 milliarder kroner og få årlige driftskostnader på flere hundre millioner kroner. Det kreves store pasientvolumer og store helseeffekter for at protonsentra skal  kunne tilfredsstille prioriteringsmeldingens kriterier.

En selvmotsigelse?

Et annet eksempel på inkonsistens i prioriteringer er drømmen om at Norge skal få en blomstrende helseindustri. Politikere og helseforvaltning omtaler denne industrien som «den nye oljen», en Stortingsmelding er bebudet om saken, men betalingsviljen for de produkter som skal utvikles, vil altså være lavere enn for andre helsetiltak. Det er gledelig at flere firmaer lykkes med å utvikle nye legemidler, men er Norge det rette land for innovatørene? Er det et positivt signal til firmaer som vurderer lokalisering av sin virksomhet at Norge verdsetter helsegevinster fra legemidler lavere enn for andre tiltak?

Norges første «blockbusterlegemiddel» (global omsetning på over en milliard dollar) var omega-3-preparatet Omacor. Helsedirektoratet saligpriste omega-3-fettsyrer med løfte om helsegevinster for dem som spiste fisk, men Legemiddelverket sa nei til refusjon for Omacor. Legemiddelet fikk ikke refusjon i Norge hvilket virket negativt på søknader om refusjon i andre land.

Hva er beslutningskriteriene?

Dagens Medisin drøfter i nr. 21/2018 om Beslutningsforum har vært «strengere» i 2018 enn i tidligere år. Representanter for produsentene hevder at betalingsviljen for gode leveår er redusert uten at dette er politisk bestemt samtidig som lederen av Beslutningsforum hevder det motsatte. Han viser til betalingsviljen i tidligere saker, «kvaliteten på dokumentasjonen» (les: usikkerheten i metodevurderingen) og pasientgruppens størrelse (budsjetthensynet) som forklaring på andelen avslag.

DM’s oppslag tyder på at Beslutningsforum bruker minst fire kriterier når det prioriterer: tilstandens alvorlighet, verdien av gode leveår, usikkerhet i metodevurderingene og budsjettvirkning, men det er ikke åpenhet om kriteriene. Pasienter og helsepersonell kan derfor ikke så lett vurdere og eventuelt gjøre innsigelser mot beslutninger. Er dette betryggende? Er det i tråd med demokratiets prinsipper? På andre områder ville dette være helt uakseptabelt. Aftenposten fører for tiden «krig» mot Jernbaneverket fordi ikke alle kriterier ble offentliggjort da det engelske jernbaneselskapet Go-Ahead vant et anbud om å trafikkere Sørlandsbanen. Man skulle tro at åpenhet om Beslutningsforums kriterier har enda større allmenn interesse.

Teori og praksis

I teorien er Norge i frontlinjen når det gjelder prioriteringer i helsetjenesten. Vi har et Beslutningsforum som gir rimelig avstand mellom politikere og de som skal treffe upopulære beslutninger. Vi har Prioriteringsmeldingen med klare prinsipper og kriterier som tillater tallfesting av grunnlaget for beslutninger. Det er gjennomføringen som svikter. Beslutningskriteriene er ikke offentlige, og utenforstående kan ikke føre kontroll med konsistens og rimelighet. Beslutningsforum viser til usikkerhet i tallgrunnlag. Legemiddelverkets helseøkonomer har monopol på å vurdere usikkerheten mens andre helseøkonomer ikke får slippe til i Beslutningsforums møter. Et tett samarbeid mellom Beslutningsforum, Legemiddelverket og Sykehusinnkjøp som skal forhandle pris, gir risiko for at myndighetenes ønsker om rabatter får påvirke Legemiddelverkets faglige vurderinger. Budsjettproblemer brukes som argument for større legemiddelrabatter enn verdien av gode leveår skulle tilsi. Det logiske svaret på budsjettproblemer er imidlertid å sette ned verdien av gode leveår fordi vi nå får så mange nye og gode behandlingstiltak at vi ikke kan finansiere dem alle, i alle fall ikke på kort sikt. En slik reduksjon bør i tilfelle ramme alle helsetjenestens innsatsfaktorer, ikke minst lønn og personell som utgjør de største kostnadene, og ikke bare legemidler. Budsjettargumentet er imidlertid ikke spesielt overbevisende i lys av at Stortinget altså har vedtatt bygging av to protonsentre med «friske penger». Prioriteringssystemer mister sin legitimitet dersom ikke alle involverte kan stole på at praksis følger teori og prinsipper. Etter mitt syn trenger Norge en uavhengig evaluering av dagens prioriteringsregime.

Referanser

Woods B et al. Country-Level Cost-effectiveness thresholds: initial estimates and the need for further research. Value Health. 2016; 19: 929-35.

Interessekonflikter

Forfatteren har mottatt lønn, honorar, gaver, måltider og reisetilskudd fra et lang rekke offentlige og private institusjoner og firmaer