Er legemiddelprisene uetiske? Har produsentene kjeltringfortjeneste?

Helseminister Bent Høie hevder i DN at prisene på nye legemidler er uetisk høye og at legemiddelindustrien ikke kan vente en fortjeneste man ellers bare finner i kjeltringvirksomhet.

Det er lett å forstå at Høie og sykehuseierne er fortvilte over økende legemiddelkostnader. Spørsmålet er om det finnes kriterier som kan avgjøre om priser er uetiske eller for høye. De faktiske prisene avgjøres til syvende og sist av hva kjøperen er villig til å betale. Når Beslutningsforum har avtalt en pris for et kreftlegemiddel som gir en samlet kostnad på 350 millioner kroner i 2017, er det selv medansvarlig for den aktuelle prisen.

Norge innførte i 2001 et system med økonomisk evaluering av legemidler, kostnad-effekt-analyser, for å oppnå at man ikke betalte en for høy pris for legemidler. Prinsippet var (og er) at samfunnet skulle betale en pris som sto i et rimelig forhold til behandlingens effekt. Legemiddelmyndighetene konkretiserte ikke hva som mentes med rimelig, men 500.000 kroner for et godt leveår ble foreslått av Helsedirektoratet. DN antyder at grensen nå er 700.000. Ordningen medførte sammen med andre tiltak at Norge hadde nokså konstante totale legemiddelkostnader målt i faste priser i perioden 2007-13 (ca 18 milliarder kroner per år), mens øvrige deler av helsetjenesten hadde til dels betydelig vekst. Fra 2014 har de totale kostnadene igjen begynt å øke grunnet blant annet nye kreftlegemidler.

En «bivirkning» av ordningen med økonomisk evaluering er at myndighetene sender et signal om at de er mer betalingsvillige når effekten er stor. Enkelte nye kreftlegemidler har en langt bedre effekt enn hva man har sett tidligere, og dette er en viktig årsak til at produsentene setter prisene «uetisk» høyt. Når helseministeren nå beklager de høye prisene, er det kanskje rimelig å huske at de er en konsekvens blant annet av en politikk som medvirket til nullvekst i legemiddelkostnader gjennom mange år.

Prisene på kreftlegemidler er viktig, men ikke avgjørende for fremtidens kreftkostnader. I dag utgjør legemidler ca 2 milliarder av helsetjenestens kreftkostnader mens øvrige kostnader utgjør ca 16 milliarder. Det store antall kreftlegemidler som ventelig vil komme på markedet de nærmeste årene vil helt sikkert øke legemiddelkostnadene, men også gi økt priskonkurranse mellom produsentene. Med flere produkter i markedet får myndighetene større mulighet for å sette legemidlene ut på anbud. Den prisveksten vi har sett en stund, vil derfor neppe fortsette særlig lenge. Det er anslått at antall nye krefttilfeller vil øke fra ca 32.000 per år i dag til ca 43.000 i 2034. Fremtidens store utfordring for helsetjenesten er neppe legemiddelkostnadene, men personellkostnadene. Det er liten utsikt til økt konkurranse i helsepersonellmarkedet, og Statistisk Sentralbyrå venter at økt etterspørsel etter helsepersonell vil gi økt lønnsnivå i årene fremover.

Legemiddelpriser har i lang tid vært regulert av Statens Legemiddelverk basert på et gjennomsnitt av prisene i andre europeiske land. Internasjonalt er det imidlertid en trend i retning av at prisene fastsettes etter forhandlinger mellom myndigheter og produsenter. Dette betyr at betalingsviljen i det enkelte land avgjør prisene med prisdiskriminering til følge. Helseministeren har helt sikkert rett i at marginalkostnaden i legemiddelproduksjonen ligger meget langt under produsentenes prisforlangende, og at det er rom for store rabatter. Produsentenes vilje til å gi rabatter vil blant annet avhenge av hvilken effekt rabatter i Norge får for prisforhandlinger i andre markeder.

Helseministeren hevder angivelig at legemiddelprodusentene venter en fortjeneste man ellers bare venter i kjeltringvirksomheter. Standard & Poor’s aksjeindeks for de 500 viktigste aksjer i USA viser en årlig avkastning på 12,48% for de siste fem år. Til sammenligning viser tilsvarende indeks for legemiddelaksjer en vekst på  11,91%. Det finnes riktignok eksempler på legemidler med eventyrlig fortjeneste, for eksempel innenfor området leverinfeksjon. Det amerikanske legemiddelfirmaet Gilead har blitt klaget inn for amerikanske Food and Drug Administartion for aggressiv prising av sine midler mot leverbetennelse. De siste fem år har gjennomsnittlig årlig avkastning på aksjen vært ca 30%.

Helseministeren har nylig lagt frem sin prioriteringsmelding og fått bred tilslutning i Stortinget for dens prinsipper. Fortsatt skal prioritering bygges på helsetiltakenes effekt, deres kostnader og tilstandens alvorlighet. Det betyr i praksis at myndighetene må sette en grense for hvor mye man vil betale for gode leveår. Personlig har jeg ved en rekke anledninger støttet dette prinsippet og vedtak om å si nei til legemidler som ikke er kostnadseffektive. Prinsippet gjelder for alle typer helsetiltak, og Stortinget har ikke signalisert unntak for legemidler. Dersom helsetjenestebudsjettet ikke er stort nok til å dekke de kostnader som følger av dagens betalingsvilje for gode leveår (700.000 kroner??), må budsjettet økes eller betalingsviljen senkes. Med mindre Stortinget vedtar særregler for legemidler, må dette i tilfelle gjelde alle helsetiltak.

Helseministeren har de verktøy han trenger for å styre prioriteringene og derved legemiddelprisene. Systemet med Beslutningsforum er imidlertid ikke perfekt. Legemiddelverket har monopol på å vurdere kostnadseffektivitet, og det finnes ingen ekstern kvalitetskontroll eller ankemulighet. Ikke bare er legemiddelprisene hemmelige (ikke-offentlige), men myndighetenes betalingsvilje for gode leveår er også hemmelig. Myndighetene graderer betalingsviljen etter tilstandens alvorlighet, men også denne graderingen er hemmelig. Systemet er etter min vurdering modent for uavhengig evaluering og revisjon.

Det er mulig at helseministerens påstander om uetisk prising og kjeltringfortjeneste kan bidra til folkelig støtte til å nekte norske pasienter tilgang til nye legemidler. Spørsmålet er imidlertid om de vil gi bedre forhandlingsklima og lavere priser. Man må anta at produsentenes prispolitikk styres av deres hovedkontorer og ikke av deres norske representanter. Legemiddelindustrien har, ikke helt uten grunn, et frynsete rykte, og de ansatte er vant til å bli omtalt som uetiske. Det er ikke åpenbart at en norsk helseministers påstand om manglende etikk vil «mykgjøre» produsentene i prisforhandlinger. Etter mitt syn får befolkningen totalt sett mest helse ved å ta utgangspunkt i regjeringens prioriteringsmelding. Dersom helsetjenesten ikke kan bære de legemiddelpriser som avtales, bør enten budsjettet økes eller betalingsviljen for gode leveår reduseres – for alle helsetiltak.

Dette er en utvidet versjon av et innlegg som først stod på trykk Dagens Næringsliv