Norheimutvalget: Et skritt i feil retning?

Norheimutvalget har nylig lagt frem sin innstilling om prioritering i helsetjenesten. Utvalget har flere forslag som de fleste kan slutte seg til: større åpenhet og brukermedvirkning i prioriteringer, mer fokus på hva som fortrenges når noe prioriteres opp, etc. Mandatet var imidlertid også å ta stilling til kontroversielle tema som alvorlighet og rettferdighetskriterier, kvalitetsjusterte leveår og hvor mye samfunnet bør være villig til å betale for gode leveår. Innstillingen er uklar på så mange punkter at ny utredning er nødvendig.

Nedprioritering
Det er lett å prioritere et helsetiltak opp. Utfordringen er å prioritere ned: å si nei til gode og nyttige tiltak. Stadig flere eldre og stadig flere behandlingsmuligheter betyr at vi i fremtiden stadig oftere må si nei. Personlig savner jeg et større fokus på dette i utvalgets innstilling. Norheim sa selv i et åpent møte at det skal bli annerledes prioritering i fremtiden, men ikke strengere. Har han tatt eldrebølgen innover seg?

Gammel vin på nye flasker
Lønning-II-utvalget foreslo nytte, kostnad og alvorlighet (og derved kostnadseffektivitet) som de sentrale prioriteringskriterier. Disse kriteriene har trolig hatt relativ bred prinsipiell aksept og har vært nedfelt i offentlige dokumenter, lover og forskrifter. Nordheim-utvalget hevder imidlertid at «prioriteringsarbeidet .... kan styrkes av ny terminologi....». Det er uklart for meg hva som har vært problemet med Lønning-utvalgets ordbruk, men Norheimutvalget omdøper alvorlighetskriteriet til helsetapkriteriet og gir en mer konkret anvisning på hvordan kriteriet kan måles (mer om det senere). Kriteriet kostnad er omdøpt til ressursbruk mens nytte har blitt helsegevinst, mens innholdet i ordene er nokså uendret. Man kan spørre seg om nye navn endrer realiteter. I sin tid ble uttrykket «dårekiste» endret til «asyl» uten at hverken pasientene eller institusjonene ble synderlig bedre.

Helsetapskriteriet
Prioriteringer har i praksis har vært gjort til alle tider i helsetjenesten, mens diskusjonen av prinsippene er av relativ ny dato. Mens etikere, filosofer og teologer har levert viktige teoretiske bidrag, er det først og fremst økonomene som har anvist praktiske metoder der knappe ressurser er problemet. Økonomenes grunntanke er at alle helsetjenesteressurser har én eller flere alternative anvendelser og at ressursene bør anvendes slik at de gir mest mulig nytte eller helsegevinst. I praksis gjøres dette ved å beregne kostnaden per vunnet (kvalitetsjustert) leveår av alle konkurrerende tiltak. Tiltak med lavest kostnad per enhet helsegevinst (kvalitetsjustert leveår) prioriteres høyest. Prioritering etter dette prinsippet har funnet sted i Norge på legemiddelområdet i mer enn 10 år, og har senere blitt utvidet til å gjelde hele spesialisthelsetjenesten ved innføring av krav om HTA (Health Technology Assessment). Dette er i tråd med Lønning-II-utvalget som anførte forholdet mellom kostnad og nytte (kostnadseffektivitet) som et kriterium.

Lønning-II-utvalget slo fast at prioriteringer i helsetjenesten skal være rettferdige. Utvalget foreslo derfor at ikke bare kostnad og nytte (og derved kostnadseffektivitet) skulle være avgjørende for prioritering, men også alvorlighet. Definisjon og måling av alvorlighet har imidlertid vært omstridt. Norheimutvalget fikk derfor i oppgave å «vurdere hvordan alvorlighetskriteriet kan anvendes på en systematisk og konsistent måte». Utvalget «løste» oppgaven ved å omdøpe alvorlighetskriteriet til helsetapskriteriet». Utvalget mener at alle mennesker bør oppnå 80 gode leveår over livsløpet, og at de som ikke oppnår dette bør prioriteres fremfor de som gjør det. Dette betyr altså at en 50-åring med kreft skal prioriteres foran en annen 50-åring med samme kreftform fordi førstkommende har hatt langvarige ryggsmerter.

Det er uklart hvordan helsetapskriteriet skal måles i praksis. Utvalget foreslår at helsetap over hele livsløpet skal være avgjørende for prioritering, men det er utfordrende å anslå antall gode leveår over livsløpet enten personen er 10 eller 85 år.

Lønning-II-utvalget var ikke tydelig mht hva utvalget mente med alvorlighet, men syntes å definere alvorlighet ut fra pasientens nåværende og fremtidige livskvalitet samt leveutsikter («prognose»). I internasjonal forskningslitteratur skilles mellom «absolute shortfall» hvilket betyr at pasientens tilstand ansees mer alvorlig jo færre gode leveår pasienten vil få uten aktuell behandling, og «relative shortfall» hvilket innebærer at man legger vekt på hvor stor andel pasienten vil tape i forhold til individer uten sykdommen. Når utvalget foreslår helsetap over livsløpet som alvorlighetskriterium, unnlater det i stor grad å drøfte slike alternative alvorlighetskriterier.

Etter min vurdering burde utvalget ha satt opp 4-5 alternative alvorlighetskriterier, gjort en systematisk analyse av hvordan de ulike kriteriene slår ut i ulike typer prioriteringssituasjoner. Det alvorlighetskriteriet Helse- og omsorgsdepartementet velger, bør gi prioriteringer som oppfattes som rimelige for ulike aldersgrupper, for ulike kostnadsnivåer, ulik grad av livskvalitets- og leveårstap uten aktuelle tiltak, mv. Norheimutvalget leverer ingen systematisk konsekvensanalyse av sitt forslag om å bruke helsetap over livsløpet som alvorlighetskriterium. Så vidt jeg kan se ble det heller ikke gjort et systematisk litteratursøk etter empiriske studier. Det kan godt tenkes at det foreslåtte helsetapskriteriet er et rimelig valg, men argumentasjonen er knapt overbevisende.

Øredøvende enighet
Norheimutvalget behandlet kontroversielle tema der det er uenighet blant pasienter, politikere, helsepersonell og forskere. Vi har da også hatt til dels opphetet debatt om utvalgets forslag i massemedia. Desto mer bemerkelsesverdig er det at utvalgets innstilling var enstemmig på alle punkter. Har noen sovet i timen? Eller er innstillingen så vagt formulert at alle komitemedlemmene kunne være enige?

Livskvalitetsmåling
Norheimutvalget har gode leveår som et sentralt begrep, men sier lite om hvordan disse skal måles. Livslengde kan bare måles med sikkerhet etter at et individ har dødd. For oss som fortsatt er i live, blir måling basert på statistisk usikkerhet hvilket er en utfordring i praktisk prioritering. Når det for eksempel har vært strid om hvorvidt legemiddelet ipilimumab skal finansieres over offentlige budsjetter, er noe av forklaringen nettopp at det er usikkerhet knyttet til dets leveårsgevinst.

Enda vanskeligere er det å måle hvor gode leveårene er. Utvalget har en relativt kort omtale av dette og synes å mene at kvalitetsjusterte leveår (QALYs) i praksis er metoden for måling av gode leveår. Hvis man mener at kvalitetsjusterte leveår er den foretrukne metoden for måling av «leveårenes godhet», hvorfor ikke si det rett ut?

Personlig mener jeg bruk av QALYs er det eneste realistiske, men jeg savner en mer omfattende diskusjon av de ulike metoder man har for å beregne QALY-vekter i praksis. Utvalget synes å se den engelske EQ-5D-metoden som den foretrukne, men unnlater å nevne at denne har vært omstridt i Norge. De norske forskerne Liv Augestad og Kim Rand-Hendriksen har fått internasjonal oppmerksomhet for å påvise fundamentale problemer med EQ-5D.

Grenseverdier
Norheimutvalget foreslår at samfunnet bør være villig til å betale maksimalt 275.000 kroner per godt leveår hos pasienter med minimalt helsetap over livsløpet (prioriteirngsgruppe). Dette tallet påstås å stamme fra et større forskningsarbeid ledet av helseøkonomen Karl Claxton i England. Han skaffet data om budsjetter og ressursbruk i ulike spesialiteter og helseregioner i England. Ved hjelp av avanserte, men ikke udiskutable, metoder har han beregnet hvor mange gode leveår (QALYs) man vinnerved å bevilge en ekstra million pund innenfor ulike deler av spesialisthelsetjenesten, og hvor mye man taper på å fjerne en million. Claxton's hovedargument er at når noe blir prioritert opp, blir noe annet prioritert ned («displaced»). Hans analyser tyder på at verdien av en QALY in England er ca 215.000 kroner. Oversatt til norsk og justert for norske forhold, anslår Norheimutvalget at det tilsvarende tall for Norge il være 275.000. Utvalget mener derfor at samfunnet bør være villig til å betale 275.000 for et godt leveår hos pasienter med laveste prioritet (vil oppnå 80 gode leveår uten aktuelle tiltak). Utvalget anslår deretter skjønnsmessig at tiltak i grupper med høyere prioritet (høyere helsetap over livsløpet) kan være opp til 1.000.000 kroner. Argumentet er at Claxtons anslag på 215.000 kroner gjelder pasientergrupper med lav prioritet. Denne antagelsen er imidlertid ikke tråd med hva Claxton selv har beregnet. Selv om forslaget om grenseverdier basert på alvorlighetsgrad kan virke intuitivt rimelige, er de altså ikke basert på den forskningen utvalget viser til.

The proof of the pudding
Prioritering handler ikke primært om å utsette gode og effektive helsetiltak (ordne køen), men om å si nei til dem fordi ressursene vil gi mer helse i andre anvendelser. Mitt inntrykk er at Norheimutvalgets innstilling er formulert slik at det ikke skal provosere noen, en slag snillisme. Utvalget snakker om at pasienter med lav prioritet skal vente lengre, ikke om at de skal nektes behandling.

Utvalget nevner selv valget mellom leppeganespalte og brystrekonstruksjon etter operasjon for brystkreft. Helsedirektoratets tall viser at unge pasienter med leppeganespalte i praksis har blitt nedprioritert til fordel for eldre kvinner med mindre pene bryst (se figur 1). Både Ole Frithjof Norheim og utvalgssekretær Trygve Otterstad har i store møter blitt bedt om å svare konkret på om leppeganespalte bør prioriteres bak brystrekonstruksjon. Begge har nektet å gi noe konkret svar. Hvordan kan utvalgets forslag få praktisk anvendelse når sentrale personer ikke er i stand til å si noe konkret om et prioriteringsspørsmål som har vært diskutert i offentlighet gjentatte ganger det siste året? I Dagens Medisin nr 1/2015 utfordres Norheim til å prioritere i fire konkrete situasjoner der han skal velge mellom to alternativer. Norheim svarer i 3 av 4 tilfeller at samfunnet skal si ja til begge konkurrerende alternativer når man skal prioritere.

Veien videre
Norheimutvalget har levert en lettlest og velskrevet innstilling. Man kan være enig i adskillig av det som står der, og den er konkret på noen punkter. For eksempel sier utvalget at sjeldenhet ikke skal være et prioriteringskriterium. Etter min vurdering er utvalgets innstilling langt mer vag på spørsmålet om hvordan man i praksis skal si nei til gode tiltak. Etter Ole Fritjof Norheims kommentarer i DM kan det se ut som om han mener at kostnad per QALY skal være utgangspunkt for prioriteringer, men at viljen til å betale for QALYs skal øke med økende helsetap over livet. Dette vil være en konkret og konsistent regel for prioritering, men det er uklart ut fra innstillingen om det er dette utvalget har ment.

Etter min vurdering bør Helse- og omsorgsdepartementet forkaste Norheimutvalgets innstilling i sin nåværende form. Deretter bør departementet be ett eller flere forskningsmiljøer gjøre en utredning av de konkrete konsekvenser av helsetapskriteriet i praktisk prioritering samt alternative alvorlighetskriterier. Det bør også gjøres en systematisk litteraturoversikt over temaet. Dette arbeidet bør overlates til andre universitet enn Universitetet i Bergen som har stått så sentralt i Norheimutvalgets arbeid. Når dette arbeidet er gjort, får departementet ut fra utredningens resultater vurdere veien videre. Det kan være bedre å stå på stedet hvil enn å ta et skritt i feil retning.