En kur mot «vanskelige» pasienter - og en oppfordring til selvinnsikt

«Vanskelige» og diagnoseløse pasienter fyller leger med avmakt, men er legene egentlig bedre selv? Om hvordan jeg mener god kommunikasjon og gjensidig respekt kan bidra til å redusere overdiagnostikk.

«Stian» ble syk for to år siden. Før det var han en svært aktiv og oppegående forretningsmann innenfor finans, som drev med intensiv trening flere dager i uken. Han har to små barn i barnehagealder. I tillegg til dette var han trener for et av de lokale fotballagene på si. På ettervinteren i 2017 begynte han å føle seg stadig mer sliten. Han fikk muskelsmerter som flyttet på seg, kronisk tett nese og en hodepine som sjelden slapp taket. Etter å ha gått sykmeldt et år fikk han innvilget arbeidsavklaringspenger, men etter talløse henvisninger og undersøkelser har man ikke lyktes med å komme til noen diagnose. NAV har innkalt til nytt møte, arbeidsgiver truer med oppsigelse og ektefellen orker ikke mer. Stian selv fremstår motløs og oppgitt, men møter lite forståelse hos fastlegen, som ikke kan få ham fort nok ut av kontoret.

«Stian» er naboen min, kollegaen, en forelder i barnehagen, venninnen og søskenbarnet mitt. Mann, kvinne, gammel og ung – og en stor andel av mine pasienter. De diagnoseløse.

For et par år siden startet jeg i ny praksis, såkalt null-liste, med bare ukjente pasienter. Det som i stadig større grad har slått meg er at mange av disse, og da kanskje særlig de diagnoseløse, kom inn døren med det jeg tolket som forutinntatt avmakt, skepsis og kanskje til og med sinne.

Særlig i begynnelsen følte jeg mye av det samme. Klassisk motoverføring, jamfør medisinsk kommunikasjon «de følelser og væremåter, bevisste som ubevisste, som en pasient vekker i en behandler». Det blandet seg gjerne med en god porsjon frustrasjon.

Jeg begynte gjerne konsultasjonene slik disse pasientene sikkert også forventet, med å litt avvisende gjenta at de var grundig utredet, og at alle resultater var normale. Dette, messet jeg, var noe jeg ikke kunne gjøre noe mer med enn deres forrige lege. Jeg lente meg kanskje ubevisst litt lenger tilbake i stolen, stirret på skjermen og sukket sikkert litt innvendig. Aller mest fordi mitt eget høyeste mål også var å sette "diagnosen". Mens «kloke valg» kampanjen kloret seg fast i samvittigheten min, endte påfølgende konsultasjoner frustrerende hyppig i en lang rekke blodprøver eller en MR med forsvinnende liten pretest sannsynlighet for klinisk relevante funn- og svært ofte med irriterende bifunn som tidvis skremte både meg og pasientene. På tross av mine anstrengelser ble pasienten sjelden mer fornøyd.

Jeg bidro og bidrar nok fortsatt altfor ofte til overdiagnostikk og incidentalomer. Intet under har skjedd. Det jeg likevel har filosofert mye over, er hvordan vi møter disse pasientene- og hvordan samfunnets, legenes og til og med pasientenes eget tankesett effektivt bidrar til overdiagnostikk og overbehandling gjennom måten vi behandler hverandre på.

Kommunikasjon blir stresset i nærmest alle andre sammenhenger på studiet og i etterutdanningen. Det gjentas stadig at i brorparten av klagesaker mot leger er det kommunikasjonen, og ikke nødvendigvis diagnostikken som har skåret seg. Min erfaring er at dette punktet er ekstra sårbart i møtet med pasienter vi strever litt med, og der svaret på problemene ikke er opplagt.

Både leger og pasienter har nok ofte en grunnleggende tanke om at symptomer alltid bør ha en årsak som kan identifiseres, at flere symptomer bør forsøkes samlet i en diagnose, og at fysiske symptomer ikke kan skyldes annet enn somatisk sykdom. Dette holder vi fast på selv om egentlig vet at årsaken til plager oftest er multifaktoriell. Diagnosejakten i media, diagnoseavhengige stønader innenfor eksempelvis NAV og skoleverk, og fordommer relatert til psykiske plager er med på å forsterke denne tankegangen.

Både vi og pasientene er altfor dårlige til å se på symptomer og plager som summen hele mennesket; av levd liv og gener, av fysiske og psykiske belastninger, av skader og av sykdom.  

Den ENE diagnosen blir sett på som gullfuglen, og i jakten på den går vi ofte for langt.

Jeg har sett mange «vanskelige» og diagnoseløse pasienter de siste årene. Jeg tror ikke jeg har funnet noen ny forklarende diagnose på en eneste av dem. Det jeg HAR gjort er å møte dem på en helt annen måte etter en grundig selvransakelse.

Tidlig i relasjonen ber jeg dem beskrive sine symptomer, og vi går gjennom den utredningen som har vært gjort. Ingen liten jobb, og her får pasienten ofte gjøre mest. De fleste har vært gjennom det jeg mener er nødvendig av relevante undersøkelser, og ofte MYE mer.

Vi samtaler om hva som har blitt undersøkt, og jeg spør om det er noe annet de bekymrer seg for. Mange har aldri fått høre at deres største bekymring allerede er utelukket med stor grad av sikkerhet. Glemmer vi å fortelle pasientene dette, fordi vi er mest opptatte av å utelukke «farlige» diagnoser for egen del?

Dersom noe ikke er utredet etter retningslinjene, gjør vi de gjenstående undersøkelsene. Deretter forteller jeg i klare ord at jeg ikke har flere undersøkelser å tilby, samtidig som vi har en gjensidig dialog rundt overdiagnostikk. Jeg forklarer også i aktuelle tilfeller hvorfor jeg ikke ønsker å forskrive eksperimentelle behandlinger, selv om den kanskje har hatt noe effekt hos enkelte.

Den lengste og viktigste biten kommer etter dette; en samtale om kroppen og opplevelsen av den som summen av levd liv. Om illusjonen; at de fleste plager avdekker en diagnose og at det alltid finnes en behandling. Dette har de faktisk sjelden snakket med legen sin om. Vi kommer ofte fram til en felles, god forståelse av at livet er risikosport og uten garanti. Jeg forsikrer dem om at jeg alltid vil høre på deres plager og alltid vil fortsette å tenke meg om dersom det dukker opp noe nytt- men at jeg ikke gjentar undersøkelser uten tydelig indikasjon. Vi samtaler om hvordan vi sammen- de, og litt jeg, kan gjøre en innsats for at de best mulig skal kunne leve med sine plager - så lenge vi ikke har den ene hellige diagnosen som kan behandles.

Det at pasienten skal oppleve dette møtet som godt, krever at jeg som lege er ydmyk, og med oversikt over og respekt for de fellene jeg kan gå i. Pasienten kan for eksempel ha en diagnose jeg ikke har tenkt på, jeg kan mangle viktig informasjon, jeg kan ha feilvurdert informasjon, jeg kan ha låst meg fast i en tidligere diagnose, og jeg kan ha gått i baret på utallige andre vis.

Dessuten - finnes det ikke garantert et utall «uoppdagede» sykdommer?

Jeg mener forøvrig at vi bør se oss selv i speilet når vi sukker. Er vi som leger egentlig annerledes enn pasientene? Selvsagt ikke. Mye av grunnen til at vi ikke bør behandle oss selv er vel nettopp at vi ER som alle andre. Når en smerte, eller flere vage symptomer dukker opp hos oss som leger, begynner de fleste av oss å lete etter den somatiske årsaken. Det må være mer enn bare stress, selv om vi jobbet 80 timer sist uke, har 6 små barn, er styreformann i fotballaget, vinsjef i middagsklubben, tillitsvalgt i kommunen og daglig leder på kontoret. Når plagene blir verre blir leger også bekymret for egen helse, og at det kan være noe alvorlig. Rekk opp hånden den lege som aldri har vært bittelitt bekymret for vage plager, og om man aldri har gjort det, i det minste vært fristet til å bestille blodprøver eller en radiologisk undersøkelse på seg selv ….

Jeg tror at når den diagnoseløse pasienten har en fastlege med innsikt og vidsyn- en lege som viser at sykehistorien er kjent, som forklarer og som møter pasienten på en god måte, kan dette være med på å begrense overdiagnostikk. 

Det viser seg i alle fall -overraskende ofte- at pasientene er mer på jakt etter respekt og forståelse, enn etter en diagnose.

En pasient er sjelden «vanskelig», oftere ikke hørt.