Hvor ble det av populasjonsperspektivet?

Pasienter med kroniske sykdommer er i økt risiko for å bli alvorlig syk dersom de utvikler covid-19. Koronapandemien har dermed aktualisert viktigheten av forebyggende og helsefremmende arbeid. Men helsevesenet ser ut til å fortsette i sine gamle reaktive spor.

Covid-19 og kroniske sykdommer

WHO skriver i en fersk rapport om det potensielt dødelige samspillet mellom NCD-pandemien og koronapandemien. Oppfordringen deres er å styrke det forebyggende arbeidet som en forsikring mot  fremtidige kriser. Og som Mina Gerhardsen skrev i DM 04.08.20 er hele 90 % av sykdomsbyrden i Norge relatert til ikke-smittsomme sykdommer. Det er derfor all grunn til å være opptatt av demme opp for unødig sykdom der vi kan. Faktisk regner man med at opp til 80 % av diabetes type 2, slag og hjertesykdom kan forebygges ved å redusere de vanligste risikofaktorene, og ved å sikre at vi alle bor i sunne nærmiljø. 

Man skulle tro at helsevesenet var en selvskreven aktør i dette arbeidet. Men kommunehelsetjenestene og helseforetakene sitter ikke per i dag rundt samme bord med de som jobber med folkehelse og drøfter “hva kan vi gjøre lokalt hos oss for å bedre befolkningens helse?”. De drøfter sjelden felles utfordringer knyttet til samme populasjon, slik de burde, og slik myndighetene forsøkte å legge opp til i ny folkehelselov i 2012. Det har oppstått en kløft mellom reaktive helsetjenester på den ene siden, og et ressursknapt folkehelsearbeid på den andre. Det virker ikke som det er rom for å utvikle en proaktiv helsetjeneste slik ting er organisert i dag. 

Med tanke på å skulle ha et felles samfunnsoppdrag knyttet til befolkningens helse, så blir helsetjenestens bidrag i folkehelsearbidet litt som bildet av apekattene som holder seg for munnen, øyne og ører: Kommunene og helseforetakene som ikke ser eller hører noe, og myndighetene som velger å ikke si noe. Og i mellomtiden har andelen av BNP som brukes på helsetjenester sakte men sikkert økt fra 8,9 til 10,5 i perioden 2013- 2019. Behovet for helsetjenester er umettelig, og vi må spørre oss om det ikke er på tide at helsevesenet blir mer opptatt av befolkningens helse, og ikke bare levering av gode helsetjenester.

Eksempel: Hvem forebygger diabetes type 2?

Vi kan bruke diabetes type 2 som et tenkt eksempel fra et fiktivt sted i Norge. En lege på det lokale sykehuset er bekymret for økningen i antall pasienter med diabetes type 2 de siste årene, og spør en kollega ute i førstelinja:– Hvorfor klarer ikke kommunene å forebygge bedre? Ser dere ikke at vi drukner i pasienter her? Flere trenger dialyse og nyretransplantasjon, dette er enormt kostbart både for den enkelte og for samfunnet. Dere må forebygge bedre!

En av fastlegene ute i kommunen svarer: – Jeg vet ikke helt, som fastleger har vi ikke så mye med forebygging eller folkehelse å gjøre, vår jobb er mer å fange opp de som er syke. Og vi gjør så godt vi kan med å motivere folk til å endre livsstilen sin, men det er ikke lett. Du får nesten spørre folkehelsekoordinatoren eller kommuneoverlegen hva de gjør på “samfunnsnivå”.

Kommuneoverlegen er opptatt med smitteoppsporing og har ikke tid å svare. Men folkehelsekoordinatoren svarer: – Vi som jobber med folkehelse har jo mest fokus på de som er friske, slik myndighetene ønsker. Når folk har blitt syke så kalles det vel sekundærforebygging og rehabilitering og det driver ikke vi med (selv om turløypene vi lager selvfølgelig er nyttige for disse gruppene også...). Vi har fokus på å få alle i kommunen til å tenke “helse i alt vi gjør” og dette tar tid. Men det er jo kommunedirektøren (rådmannen) som har det siste ordet, så hør med henne!

Kommunedirektøren svarer: – Det er mange hensyn å ta i en kommune, og ressursene er knappe. Vi er inne i fase der vi må kutte og effektivisere, i hovedsak på grunn av underskudd i helse- og omsorgssektoren. Vi har en egen temaplan for folkehelse, men jeg er usikker på status for denne. Vi prøver å huske på disse tingene når vi lager budsjettutkast. Men dette er jo noe som til syvende og sist avgjøres av politikerne, så hør med dem hva de tenker.

Du får til slutt en av kommunestyrerepresentantene i tale: – Folkehelsearbeid? Jo, det tror jeg vi har. Det var i alle fall noe med et oversiktsdokument som ble vedtatt i fjor en gang. Også har vi en folkehelsekoordinator som ser ut til å få til mye bra. Kanskje vi kan be om en orientering på neste kommunestyremøte. Men folkehelse er jo ikke en lovpålagt oppgave, så det kommer nok litt i andre rekke. Vi har mye annet å ta oss av, blant annet mangel på sykehjemsplasser, alt for mange overliggere på sykehuset og høyt forbruk av barneverntjenester. Vi får prøve å få dette bedre med neste gang vi skal rullere kommuneplanen.

Helsefellesskap en ny mulighet?

Eksempelet setter kanskje ting litt på spissen, men er nok ikke så langt unna sannheten. I Norge ser det ut som den todelte finansieringen av helsevesenet har ført til at populasjonsperspektivet har gått tapt. De kommunale helsetjenestene og helseforetakene oppnår ingen økonomisk gevinst ved å forebygge sykdom eller bidra i det brede folkehelsearbeidet. Forsøket med 20 % kommunal medfinansiering var for svakt til å fungere som insentiv, og ble avviklet etter kun tre år i 2015. 

Man kunne tenke seg at myndighetenes varslede satsing på nye helsefellesskap var et initiativ for reetablere et slikt populasjonsperspektiv. Men det er lite som tyder på det. I avtalen mellom KS og regjeringen står det ingenting om hverken folkehelse eller forebygging, noe som egentlig er oppsiktsvekkende, når vi kjenner utfordringsbildet. Imidlertid er partene allerede i dag pålagt å inngå samarbeidsavtale om forebygging (punkt 10 i § 6-2 i helse- og omsorgstjenesteloven, samarbeidsavtale om forebygging). Det burde være et naturlig sted å begynne dersom de mener alvor med å kalle seg helsefellesskap.

I motsatt fall er det nærtliggende å foreslå "behandlingsfellesskap" som alternativ tittel.