Winter is coming

Jeg fikk nylig i oppdrag å holde et innlegg om forebyggende helsearbeid på et av de obligatoriske grunnkursene i allmennmedisin. Under tema “samfunnsoppdrag” endte jeg opp med å snakke om Jon Snow – ikke han som løste kolera-gåten i London, men han i Game of Thrones.

Allmennmedisin har nå totalt 88 læringsmål fordelt på 6 ulike tema/områder. Ett av disse områdene heter “samfunnsoppdrag og forebyggende helsearbeid”, og er knyttet til læringsmålene ALM 006 - ALM 019. Jeg konsentrerte meg denne gangen om de seks første, der allmennlegens kliniske arbeid blir satt i sammenheng med lokalt folkehelsearbeid m.m.: 

• ALM 006: Forebyggende helsetjenester i et klinisk og samfunnsmessig perspektiv 
• ALM 007: Levevaner, nærmiljø og arbeidsliv - tilgang til helsetjenester
• ALM 008: Helhetlig tilnærming - Kommunikasjonsferdigheter og kommunikasjonsstrategi
• ALM 009: Forebygging, helsefremmende tiltak og helseovervåkning
• ALM 010: Sosiale tiltak på system- og samfunnsnivå - påvirke lokalsamfunnet
• ALM 011: Folkehelsearbeidet lokalt - helsemessige utsatte gruppe

Vårt felles samfunnsoppdrag

Jeg har også tidligere skrevet om vårt felles samfunnsoppdrag og vår opplevelse av sammenheng, og betydningen av at vi bygger opp tillit og gjensidig respekt. Enten vi er samfunnsmedisinere, fastleger eller sykehusleger har vi et felles mål om å bidra til at folk kan bevare helsa og leve gode liv. Innslagspunktene er mange, og vi jobber på ulike nivå og med ulike metoder. Vi må anerkjenne hverandres innsats, og forstå hvordan alle ledd er viktige. Men hva med andre aktører og yrkesgrupper som står sammen med oss i “krigen”? Står vi alene i kampen, eller klarer vi å se hvem som er våre allierte i kampen mot sykdom og helseplager? Leger og annet helsepersonell ser nok ikke alt som foregår rundt dem og utenfor klinikken. På forelesningen spurte jeg hvor mange av legene i salen som hadde hørt om oversiktsarbeidet kommunene har jobbet med siden 2012 (folkehelselov §5): Av de 60-70 i salen var det ingen som rakk opp hånda. Her har vi en vei å gå!

Jon Snow (uten h)

Det er skrevet tykke bøker om organisering av helsetjenesten og folkehelsearbeidet. Men det er ikke så lett å forklare i korte vendinger hvordan dette kan henge sammen. Jeg tenkte derfor: Er det mulig å lage et visuelt bilde som gjør det lettere å fatte? Her kom Game of Thrones (GOT) og Jon Snow inn i bildet. Kanskje hadde manusforfatterne av GOT hørt om den britiske legen John Snow (med h) som ble en pioner innen epidemiologi og hygiene da han forstod hvordan kolera spredte seg med drikkevannet i London. Det passer uansett veldig bra for mitt poeng. Jon Snow (uten h) er den store helten i GOT som til slutt ender opp som kongen alle stiller seg bak. Hovedplottet er som dere sikkert vet at alle interne stridigheter mellom rivaliserende familier må legges til side for å møte en større og felles fiende. The Night King og hans dødshær er på vei mot sivilisasjonen, og her trengs mot, strategier, samarbeid, strukturelle barriærer, sterke soldater, kloke hoder og skarpe våpen for å vinne kampen.

Primærhelsetjenesten er vår mur

I GOT har de sju kongerikene bygd en stor mur for å holde all djevelskapen ute. Om muren brister vil sivilisasjonen på andre side drives fra skanse til skanse. Også vi har bygget en mur mot sykdom i form av en sterk primærhelsetjeneste for å demme opp mot sykdom og helseplager. Dette er jo ikke noe som har skjedd tilfeldig - det er noe vi bestemte oss for etter Alma Ata-deklarasjonen i 1978. Å bygge en solid mur krever arkitekter og kloke hoder - kanskje det vi noe nedsettende kaller “byråkrater” i helsevesenets forvaltning. De er viktige de også - forebyggende helsearbeid handler ikke kun om pasientarbeid. På toppen av muren finner vi en liten gjeng standhaftige voktere. De er rett nok kriminelle som har blitt plassert på muren som straff, men allikevel gode og modige folk som ingen bør tulle med. Dette er selvsagt fastlegene - utrettelig holder de utkikk, og sloss med det som måtte komme. De er The watchers of the wall.

Beyond the wall finner vi gode allierte

Noen av vokterne blir sendt ut på oppdrag beyond the wall. Dette er samfunnsmedisinerne som må forlate den trygge muren og våge seg ut i ukjent terreng. Jon Snow er i så måte en klassisk "kombilege" som forstår at han ikke bare kan stå på muren og vente - her må vi ut for å rekognosere og rapportere tilbake om hvordan trusselbildet ser ut der ute, slik at vi kan bygge opp forsvaret og velge strategier. Ute i felten vet vi at Jon finner både kjærligheten og allierte ledet av Tormod Giantsbane, spilt av imponerende norske Kristoffer Hivju. Overført til vår verden så representerer dette møtet der samfunnsmedisinerne møter alle de andre som jobber for å sikre en god folkehelse, men som ikke nødvendigvis har tilhold i helsesektoren. Siden vi fikk ny folkehelselov i 2012 har folkehelsearbeidet blitt betraktelig mer systematisk og kunnskapsbasert, og i spissen for dette finner vi dyktige folkehelsekoordinatorer, samfunnsplanleggere m.fl. Muren vi har bygget får ekstra armering av dette! Og dødshæren holdes på avstand.

Muren kan briste

Men i GOT når Night King med sine generaler og dødshær fram til muren, og trusselen utenfra virker umulig å stoppe. Fra toppen av vår egen mur ser vi kanskje dødshæren i form av kommersialisering av helsetjenester, medier som nører opp under folks helseangst, en “helseindustri” som ser stadig nye muligheter for å tjene penger på å skape nye behov, et voldsomt sykdomsfokus på bekostning av en mer helsefremmende tilnærming til helse osv. Vi vet at i GOT brister muren til slutt, og at vendepunktet som fører til dette er når The Night King får tak i en av de mektige dragene. Kanskje er det det som skjer den dagen engangsleger får refusjonsrett fra Helfo, eller fastlegeordningen blir så svekket at den bryter sammen? Sykehusene bak muren vil da knekke sammen.

The mad queen gjorde ikke kloke valg

Men også intern finner vi trusler. Det verste overgrepet mot befolkningen er det jo dragedronningen Daenerys Targaryen selv som står for. Hun som skulle redde alle ender opp med å bli “the mad queen” og brenner ned hele byen i galskap og raseri. Kan vi se paralleller til hvordan helsevesenet kan skade befolkningen, stikk i strid med samfunnsoppdraget? Kampanjen “kloke valg” rettet mot overbehandling og medikalisering peker i den retningen. Vi vet at helsevesenet kan påføre folk unødvendig smerte og lidelse om det ikke følges med på. Dessuten finnes det nok av råtne egg også på “den rette siden” av muren som er mest interessert i å fremme egne interesser. Her er det fristende å trekke frem de som beriker seg på et sykelig kroppsideal istedenfor å hjelpe de som virkelig trenger det. Pengene råder også blant leger. En intern trussel i GOT er jo også at familiene slåss seg i mellom og ikke stoler på hverandre. Profesjonskamp og stridigheter finner vi også i egne rekker. F.eks. vil det bli interessant å følge debattene som vil komme når forsøkene med primærhelseteam blir publisert. Kanskje det er lurt å åpne opp for mer samarbeid også?

Arya Stark fikk siste stikk

De som har sett GOT vet at når alt ser som mørkest ut, så snur det plutselig når Arya Stark med kløkt og mot (og litt merkelig hell) får inn et velrettet stikk i The Night Kings kalde hjerte. Hvem som er Arya i vår verden er jeg ikke sikker på. Heller ikke hvem som er selve Night King - at han er blå kan jo være tilfeldig. Men vi vet at det ender godt, og at de gode kreftene til slutt samles bak vår helt Jon Snow. De hadde ikke klart det, hadde de ikke kjempet sammen. Og de hadde ikke klart det, om de ikke hadde klart å fokusere på sine felles fiender (både eksterne og interne). Den lille strategen Tyrion Lannister, kløktige Arya, den kloke Bran, lojale Brianne of Tarth, kongen Jon Snow (som døde men lot seg gjenopplive), uregjerlige Ygritte, sterke Tormod Giantsbane: Vi trenger dem alle. Og vi har så klart et felles samfunnsoppdrag - muren må ikke briste.

Allmennmedisin og samfunnsmedisin

Så for å oppsummere hva som var budskapet til allmennlegene (og i dette innlegget) uten å bli alt for overtydelig: Allmennmedisin og samfunnsmedisin må fortsette å jobbe godt sammen for å sikre en sterk primærhelsetjeneste. Dessuten må vi som leger se hvem som er våre allierte også utenfor medisinen og helsesektoren. De to verdenene klinisk medisin og folkehelsearbeid må ikke bli fremmed for hverandre - de er to sider av samme sak. Min oppfordring til allmennlegene som var på kurset var: Gjør deg kjent med lokale forhold i din egen kommune. Kanskje finner dere nye allierte - og kanskje til og med kjærligheten. Slik Jon Snow (uten h) gjorde. Da kan muren bli sterk.